Оценка состояния питания ребенка

Оценка состояния питания ребенка должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирур­гической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения пи­тания могут быть выявлены при обычном первич­ном осмотре, даже без антропометрических иссле­дований и лабораторных анализов. Однако при средней степени этих изменений порой даже опыт­ным докторам приходится сталкиваться с серьез­ными диагностическими трудностями. Раннее вы­явление пациентов группы риска тяжелых наруше­ний питания — первая важная ступень в обеспече­нии адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способст­вует профилактике возможного стресса при трав­мах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечива­ет рост организма.

При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окруж­ность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде гипотрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать ана­лиз факторов риска, анамнез, клиническое иссле­дование, в том числе основные антропометриче­ские показатели и лабораторные данные, опреде­ление энергетических потребностей и при необхо­димости непрямую калориметрию.

Факторы риска обусловлены характером основ­ного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах су­ществует опасность значительных потерь питатель­ных веществ и соответственно увеличения мета­болических потребностей. Высокие энергетические запросы возникают и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предше­ствовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот н течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.

Анамнестические данные о вскармливании ре­бенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной дие­ты, нарушения вкуса и аппетита могут быть при­знаками серьезных изменений. Клиническое обсле­дование играет не менее существенную роль. Кро­ме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-ки­шечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 — 48 часов). Например, после больших вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный нарез кишечника, а потому, как правило, требуется дли­тельное парентеральное питание.

Показатели питания

Поскольку каждая мо­лекула белка играет определенную жизненную функцию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свиде­тельствует о нарушении питания. Именно белко­вый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, осо­бенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.

Поэтому для опенки состояния питания более все­го важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечного). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мог бы достоверно отразить состояние питания больного. С другой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.

Масса тела

Это один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражаю­щая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для мета­болизма, может происходить очень быстро в после­операционном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для не­го массой тела, се динамикой в последнее время и с иде­альной массой тела для данного роста.

Кожная складка плеча

Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хо­роший показатель запасов жира (калорий) в орга­низме, так как около 50% жировой ткани локали­зуется в подкожной клетчатке.

Окружность плеча (мышечная)

Этот показа­тель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной фор­муле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле преду­сматривается то, что плечо по форме не совершен­но круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).

Висцеральный белок

Энзимы, факторы сверты­вания, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состо­ят из висцерального (немышечного) белка, дефи­цит которого неблагоприятно влияет на иммун­ную реакцию и раневое заживление. Недостаточ­ность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результа­те ограниченного снабжения субстратам. Сыворо­точный альбумин в связи с большим периодом по­лураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита. Намного более чувствительным индикатором бел­кового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имею­щий период полураспада 9 дней, однако его опре­деление более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основ­ным показателем возможности пациента реагиро­вать на инфекцию является общее количество лим­фоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соот­ветственно абсолютное число лимфоцитов помога­ет определить состояние белковых резервов.

Белок требуется также для синтеза клеток и ме­диаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяе­мая с помощью кожных тестов, отражает лимфоцит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состоя­ния защитных сил, а не только самой лимфоци­тарной активности. У больных с острыми и хрони­ческими нарушениями питания диапазон измене­ний может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии. Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются не­прямыми показателями состояния питания. Нейтрофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомя­нутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного.

Определение азотистого баланса — способ еже­дневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективности проводимого пита­ния. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс дол­жен составлять 4—6 г, у детей, в том числе груд­ных — соответственно меньше. Определение су­точного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного ди­уреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получае­мого как энтерально, так и парентерально, белка.

Скорость метаболизма или энергетические по­требности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом респирометрии или непрямой калориметрии. Но­мограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, свя­занные с дополнительными факторами, изменяю­щими основной расход энергии, такими, как после­операционный стресс, множественная травма, ги­пертермия, тяжелая инфекция.

Практически во всех прежних исследованиях по­требности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужды организма, — непрямая калориметрия, базирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходу­ется в метаболических процессах. Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показа­телем метаболизма, даже у пациентов с наруше­нием функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями. Скорость метаболизма, выражаемая в см кислоро­да в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 ки­локалорий энергии соответствуют литру потреб­ленного кислорода. При подобных расчетах ско­рость метаболизма оказывается несколько выше истинной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяе­мые по диаграммам или таблицам. При использо­вании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у паци­ентов с той же массой тела и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.

Респирометрия

Это довольно простой метод, при­меняемый у неинтубированных пациентов, находя­щихся на самостоятельном дыхании. Однако мно­гие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использова­ние респирометрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который по­мещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значи­тельно упрощает измерение потребления кислоро­да и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.

Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых из­менений объема в спирометрической системе с аб­сорбером углекислоты; (2) измерение объема и со­става выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Fick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, од­нако применение его стало более реальным прак­тически, благодаря добавлению миниатюрных оксиметров к небольшим катетерам Swan-Ganz. Анализ сметанного выдыхаемого газа — простей­ший метод у обычных больных, но мало приемле­мый у пациентов, находящихся на вспомогатель­ной или искусственной вентиляции, из-за неболь­ших во время респираторного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ из­мерения потребления кислорода, может быть ис­пользована для одновременного определения про­дукции углекислоты с помощью капнометра. По данным O₂ и продукции углекислоты можно вы­числить дыхательный эквивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir.

Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время опе­рации, травмы или тяжелых заболеваний. Приме­няемое с этой целью тщательное клиническое об­следование порой не менее точно, чем более слож­ные и дорогостоящие лабораторные и антропо­метрические измерения. Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании со­отношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уров­ня общего белка. Лишь измерение непосредствен­ных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.

Таким образом, измерение и опенка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как ми­нимум необходимо ежедневно определять суточ­ный энергетический баланс, а также скорость ме­таболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями при дефиците, превышающем 10 000 калорий, на­много более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балан­сом.Подобные исследования должны быть прове­дены у детей, в том числе грудных.