Лечение почечной колики должно преследовать две основные цели: устранение боли и ликвидацию обструкции. В первую очередь медикаментозная терапия должна быть направлена на купирование боли, а затем — на выведение камня из верхних мочевых путей. Применение метода форсированного диуреза на высоте болевого синдрома с целью литокинеза не только не оправдано, но и противопоказано поскольку может привести к усилению болей, возникновению лоханочно-почечных рефлюксов и развитию острого обструктивного пиелонефрита.
В целях купирования болевого синдрома при лечении почечной колики применяются различные лекарственные средства.
Нестероидные противовоспалительные средства
Оптимальное решение — использование для лечения почечной колики нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Эффективность противовоспалительных препаратов связана с торможением синтеза простагландина Е2 в почках, редукцией почечного кровотока и снижением образования мочи. Все это уменьшает давление в почечной лоханке и мочеточнике, что обеспечивает длительный анальгезирующий эффект. Преимущество НПВС перед наркотическими анальгетиками — они не угнетают дыхание, не вызывают лекарственной зависимости, не обладают спазмогенным действием. Таким образом, при купировании колики врач-уролог сталкивается с дилеммой: какое из НПВС назначить? Купирование почечной колики в большей степени связано с ингибированием ЦОГ-1, что сопряжено с возможным развитием побочных эффектов НПВС.
Наиболее распространенные НПВС — диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин, пироксикам, нимесулид, кеторолак.
Диклофенак натрия (синонимы: вольтарен, ортофен, реводин, дикломакс)
Диклофенак натрия для лечения почечной колики применяют внутримышечно, перорально, сублингвально и ректально. Для снятия приступа возможно назначение диклофенака по 75 мг один или два раза в день внутримышечно. Затем переходят на прием препарата через рот.
Комбинированным препаратом, содержащим диклофенак, является артротек, состоящий из диклофенака и мизопростола (аналог простагландина Е, включение которого позволяет уменьшить частоту и выраженность нежелательнных реакций, характерных для диклофенака).
Ибупрофен (бруфен) — максимальная концентрация развивается через 1 — 5ч после приема внутрь. По силе действия уступает диклофенаку натрия, индометацину, но лучше переносится. Он есть одним из наименее токсичных среди НПВС. Выпускается в таблетках по 200, 400, 600 и 800 мг.
Индометацин есть одним из наиболее активных противовоспалительных препаратов при лечении почечной колики. Обладает выраженной анальгезирующей активностью.
Приводят данные о целесообразности использования индометацина при почечной колике, поскольку данный препарат в течение 15 мин после приема снижает диурез на 50%.
В 22% случаев после введения индометацина потребовалось назначение наркотических анальгетиков, в то время как после введения диклофенака лишь 11% больным требовалась дополнительная анальгетическая терапия.
Назначают взрослым по 25 мг 3 раза в день, максимум — 150 мг/сут.
Кеторолак (синонимы: торадол, кетродол, кеторол) — зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для купирования болевого синдрома и лечения почечной колики. Кеторолак угнетает синтез простагландинов, не взаимодействует с опиатными рецепторами, поэтому относится к периферически действующим анальгетикам. Кеторолак быстро и полностью всасывается после внутримышечного и перорального введения и через 50 мин пик концентрации в плазме составляет 3,0 мкг/мл от однократной внутримышечной дозы 30 мг и через 35 мин — 0,87 мкг/мл после принятия внутрь однократной дозы 10 мг. Болеутоляющий эффект начинает проявляться через 10 минут после введения.
Кеторолак по анальгезирующему эффекту сопоставим с диклофенаком и может быть использован для купирования почечной колики.
Назначают внутрь 10 мг каждые 6 часов; суточная доза — 40 мг; продолжительность применения не больше недели.
Метамизол (синонимы: анальгин, баралгин М, девалгин, дипирон, новалгин, роналгин, торалгин) — традиционным в отечественной медицинской практике является использование для лечения почечной колики метамизола. Препарат обладает выраженным анальгезирующим эффектом, сочетающимся со спазмолитической активностью.
Комбинированным препаратом является баралгин (синонимы: максиган, спазмалгон, спазган, триган), состоящий из метамизола и двух спазмолитиков, один — питофенон — обладает миотропным, другой — фенилпивериниум — атропиноподобным действием. Применяют для снятия боли, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры (колики).
У лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на первый план при купировании почечной колики выходят другие лекарственные средства: спазмолитики, М-холинолитики, антидиуретики.
Спазмолитические средства
Наиболее распространенными спазмолитическими средствами, используемыми для купирования колики, являются папаверина гидрохлорид, но-шпа, галидор.
Папаверина гидрохлорид — миотропное спазмолитическое средство. Снижает тонус и уменьшает сократительность гладких мышц, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.
Назначают папаверин для лечения почечной колики внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно и ректально. Для купирования приступа целесообразны парентеральные пути введения препарата. Под кожу и внутримышечно вводят по 1-2 мл 2% раствора. Внутривенно вводят 2 мл 2% папаверина на 20 мл физиологического раствора (очень медленно).
Но-шпа (дротаверин) обладает сильным и продолжительным спазмолитическим действием. В отличие от наркотических анальгетиков, но-шпа не маскирует симптоматику острого живота, что может быть использовано при сомнениях в диагнозе почечной колики. Внутривенно вводят 2-4 мл 2% раствора.
Установлено, что дротаверин эффективен у 79% пациентов, достоверно отличаясь по эффективности от плацебо.
Галидор (синоним бенциклан) оказывает миотропное спазмолитическое и сосудосуживающее действие. Для лечения почечной колики вводят 50 мг галидора внутримышечно или внутривенно (медленно).
Антихолинергические средства
Атропин есть антагонистом холинорецепторов. Этим и обусловлено применение атропина при почечной колике. Блокируя холинорецепторы, он делает их нечувствительными, что способствует снятию спазма гладкой мускулатуры верхних мочевых путей. Для купирования почечной колики вводят 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.
Платифиллин также имеет холинолитическое действие при лечении почечной колики. По влиянию на холинорецепторы близок атропину но менее активен, однако лучше переносится. Обладает также спазмолитическим (папавериноподобным) эффектом. Для купирования почечной колики платифиллин вводят подкожно по 1-2 мл 0,2% раствора.
При купировании приступа боли целесообразно сочетание М-холинолитика с анальгетиками.
Антидиуретики
Перспективным и практически неиспользуемым в отечественной урологии способом является применение для лечения почечной колики антидиуретиков.
Известно, что в задней доле гипофиза вырабатывается вазопрессин, основной эффект которого — регулирование реабсорбции воды почечными канальцами. Вазопрессин способствует реабсорбции воды из канальцев почек и уменьшению диуреза.
Адиуретин (десмопрессин) — синтетический аналог вазопрессина. Изменения и структуре натурального гормона позволили увеличить антидиуретическуго активность десмопрессина и уменьшить активность вазопрессина. По сравнению с естественным гормоном он выделяется в 12 раз медленнее, что обеспечивает длительный терапевтический эффект. Десмопрессин вводят интраназально из-за протеолитического разрушения его в ЖКТ. Основными показаниями для назначения препарата были несахарный диабет и ночное недержание мочи.
Т. Lopes и соавт. (2001) провели сравнительное исследование, целью которого также было изучение возможности применения десмопрессина для купирования почечной колики. Десмопрессин назначался в виде монотерапии и в сочетании с внутримышечным введением диклофенака. На основании проведенного исследования авторы сообщают о высокой эффективности десмопрессина, простоте применения и возможности амбулаторного использования препарата.
Лечебные блокады
При неэффективности медикаментозной терапии для лечения почечной колики применяют новокаиновые блокады. Ранее считалось, что один из эффективных методов купирования боли — новокаиновая паранефральная блокада по Вишневскому. Но в последние годы отношение к этой блокаде изменилось. Поскольку при почечной колике имеется выраженный отек паранефральной клетчатки, то введение раствори новокаина еще больше увеличивает этот отек, в большей степени ухудшая обеспечение тканей кислородом. Оценивая эффект паранефральной новокаиновой блокады, считают, что результат ее, видимо, обусловлен не самой блокадой и не воздействием новокаина на почечное сплетение, а резорбцией новокаина из паранефральной клетчатки в ток крови с последующим анальгезирующим действием.
Целесообразно применять следующие виды лечебных блокад: внутрикожная новокаиновая блокада и М.И. Аствацатурову; паравертебральная хлорэтиловая блокад сегментарная новокаиновая блокада грудного симпатического ствола; блокада семе иного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин по М.Ю. Лорин-Эпштейну; внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову; блокада по H.H. Костючуку.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.