Полая стопа ( pes excavatus) — деформация, называемая иначе pes cavus, pes inflexus, pes arcuatus, pes antice pronatus, pes postice supinatus, встречается довольно часто.
Причины полой стопы
Основной причиной образования полых стоп являются спинальные и церебральные параличи. Чаще всего деформация образуется после переднего полиомиелита. Значительная группа полых стоп возникает вследствие миелодисплазии, т. е. как врожденная аномалия. Тогда она может комбинироваться со spina bifida. Полые стопы наблюдаются также при сирингомиелии, болезни Фридрейха и некоторых других дегенеративных поражениях спинного и головного мозга, при различных спастических заболеваниях, как, например, болезни Литтля, после менинго-энцефалита. Мы наблюдали развитие полой стопы при прогрессивной атрофии мышцы голени.
Непосредственной причиной деформации является нарушение мышечного равновесия в результате паретического ослабления отдельных мышц или их гипертонии. Типично ослабление или полное функциональное выпадение передней большеберцовой мышцы, так что перевес берут антагонисты ее — длинная малоберцовая и трехглавая мышцы голени. Длинная малоберцовая мышца, прикрепляясь у основания I плюсневой кости на ее подошвенной поверхности, оттягивает книзу головку I плюсневой кости. Трехглавая мышца голени супинирует пятку и подтягивает ее кверху. Таким образом происходит скручивание стопы. В образовании деформации принимают участие и разгибатели пальцев, на которые ложится дополнительная нагрузка по разгибанию стопы, и они компенсаторно гипертрофируются. В результате основные фаланги пальцев приподнимаются кверху, а ногтевые становятся под прямым углом к ним вследствие тяги сгибателей пальцев. Направленные к тылу основные фаланги пальцев оттесняют в подошвенную сторону головки плюсневых костей, чем поддерживают действие длинной малоберцовой мышцы. Возможно образование полой стопы при гипертонии задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца при одновременном параличе короткой малоберцовой и сохранении функции длинной малоберцовой мышцы.
Симптомы полой стопы
Полую стопу характеризуют патологически повышенный продольный свод стопы, пронация ее переднего отдела и супинированная пятка. Нередко данная деформация комбинируется с эквинусом стопы, особенно ее переднего отдела. У значительного числа больных с полыми стопами наблюдаются молоткообразные пальцы. Мягкие ткани подошвенной поверхности стопы напряжены. Передний отдел стопы расширен, распластан и иногда немного приведен. Поперечный свод в выраженных случаях полой стопы не только совершенно отсутствует, но может даже образовать выпуклость, обращенную в подошвенную сторону. Тогда под головками II и III плюсневых костей кожа омозолевает и делается болезненной. Как правило, боли появляются сначала под головкой I плюсневой кости, так как именно она опускается раньше и ниже всех костей предплюсны; здесь появляется и первая омозолелость. Опускание головок остальных плюсневых костей наступает позднее, когда развивается значительное скручивание стопы по продольной оси.
На профильной рентгенограмме полой стопы четко видна деформация костного скелета стопы. Ладьевидная кость клиновидно книзу сужается и выступает над таранной и I клиновидной костями. Бугристость V плюсневой кости приближена к пяточной кости. Головка I плюсневой кости опущена. Основные фаланги пальцев подвывихнуты на тыл плюсневых костей, остальные же согнуты в межфаланговых суставах.
Лечение полой стопы
Лечение зависит от этиологии, патогенеза возраста больного и от степени выраженности деформации. В основе лечения полой стопы должно лежать восстановление нарушенного мышечного равновесия. Это может быть достигнуто мышечной пластикой. Предварительно необходимо устранить напряжение мягких тканей подошвенной поверхности стопы одномоментной или этапной редрессацией. Подошвенный апоневроз, если он чересчур ригиден и не поддается редрессации, можно подкожно рассечь. При наличии костной деформации ее устраняют остеотомией — клиновидной или серповидной — у основания I плюсневой кости; если этого недостаточно, то присоединяют частичную резекцию стопы.
Остеотомия у основания I плюсневой кости делается поднадкостнично из разреза по внутреннему краю или по тылу стопы. Клиновидную резекцию стопы делают из двух разрезов в средней трети тыла стопы. Серповидная резекция, по М. И. Куслику, производится из одного срединного разреза на тыле стопы широким желобоватым долотом. Как при клиновидной остеотомии основания I плюсневой кости, так и при клиновидной или серповидной резекции стопы удаляемый участок костей (обычно из ладьевидной, кубовидной и клиновидных) основанием обращен к тылу стопы. Если после устранения костной деформации остается эквинус стопы, то производится удлинение ахиллова сухожилия. Для устранения экскавирующей (поднимающей свод) силы длинной малоберцовой мышцы следует пересечь это сухожилие у латерального края стопы и пришить центральный отрезок к короткой малоберцовой мышце. Целесообразно, кроме того, пересадить длинный разгибатель большого пальца в поперечный канал позади головки 1 плюсневой кости. Этой операцией удается приподнять головку I плюсневой кости и заместить выпавшую или ослабленную переднюю большеберцовую мышцу, так как точка прикрепления длинного разгибателя большого пальца переносится ближе к месту прикрепления передней большеберцовой мышцы — к I клиновидной и основанию I плюсневой кости (И. М. Мигбрент). При выпадении короткой малоберцовой мышцы целесообразна пересадка передней большеберцовой мышцы на кубовидную кость (ближе к бугристости V плюсневой кости). Если пятка находится в положении значительной и фиксированной супинации и деформация обусловлена процессом; склонным к прогрессированию (например, болезнь Фридрейха), и на периферии возможно выпадение новых мышц, рекомендуется тало-тарзальный артродез, фиксирующий три сустава корня стопы.
Техника этой операции такова. Разрез, огибающий наружную лодыжку с задней ее стороны и переходящий на тыл стопы. Желобоватым долотом отделяют от наружной поверхности пяточной кости с частью костной ткани короткий разгибатель большого пальца и короткий разгибатель остальных пальцев. Сухожилия малоберцовых мышц оттягивают кнаружи и кзади. Рассекают lig. bifurcatum и связки в sinus tarsi. Резко супинируют стопу. Обнажают суставные поверхности таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей. Широким долотом снимают хрящевые поверхности трех суставов. В зависимости от степени выраженности того или иного компонента деформации приходится удалять различное количество костного вещества и в различной проекции. Так, при выраженной супинации пятки удаленные участки из таранной и пяточной костей имеют форму клина, обращенного основанием кнаружи; если имеется эквинус, из этих же костей удаляют клин основанием кпереди; при наличии приведения переднего отдела стопы клин удаляют из пяточной и кубовидной костей основанием кнаружи и кверху. Из ладьевидной и таранной костей удаляют клин, обращенный основанием к тылу стопы. Операцию следует производить всегда в комбинации с остеотомией у основания I плюсневой кости.
Фиксация стопы в гипсовой повязке длится после мышечной пластики 6 недель, после операции на костях — 8—10 недель. Мышечную пластику следует производить с 7—8-летнего возраста; операции на скелете стопы — с 10—12 лет.
В дальнейшем больные носят в течение года ортопедическую обувь. Если производилась пересадка длинного разгибателя большого пальца на I плюсневую кость, стельку обуви приподнимают по передне-внутреннему и задне-наружному краю на полсантиметра. Обувь должна быть с крепкой шнуровкой и без выкладки продольного свода. Это необходимо во избежание скручивания стопы. Такую же обувь следует назначать и детям с нефиксированной деформацией стопы, когда им еще не показано оперативное вмешательство. При фиксированном опущении плюсневой кости в обуви делается пронатор, чтобы разгрузить головку I плюсневой кости и устранить tatarsus varus, болевые явления.