Свищи поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, опе­рационной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сум­ки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист.

В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелу­дочной железы.

Классификация

Свищи поджелудочной железы под­разделяются (Шалимов, 1990):
По этиологии:

• Постнекротические свищи.
• Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).
• Свищи поджелудочной железы после наружного дренирования кист.

По клиническому течению:

• Постоянные.
• Рецидивирующие.

По связи с протоковой системой поджелудочной железы:

• Свищи, связанные с панкреатическим протоком: а) про­ходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
• Свищи, связанные с добавочным панкреатическим прото­ком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
• Свищи, не связанные с панкреатическим протоком: а) парапанкреатические, заканчивающиеся гнойной полостью; б) парапанкреатические, не заканчивающиеся полостью.

По локализации свищевого хода:

• Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздош­ные, поясничные и др.
• Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, подже­лудочно-кишечные и т. д.).
• Смешанные свищи.

По количеству свищевых ходов:

• Одноканальные.
• Многоканальные

По разветвлению свищевых ходов:

• Неразветвленные.
• Разветвленные.

По инфицированности:

• Неинфицированные.
• Инфицированные.

По связи с другими органами:

• Изолированные.
• Сочетанные.
• Комбинированные.

Симптомы свищей поджелудочной железы. Характер клинических про­явлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — форми­рования свища, его функционирования, развития осложнений.

Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры те­ла, изменением картины крови, появлением инфильтрата в про­екции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхи­мы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, ин­фицированием забрюшинной клетчатки.

Периоды функционирования свища и развития осложнений проявляются характерной симптоматикой только у больных с на­ружными панкреатическими свищами. Так, для периода функ­ционирования наружного панкреатического свища характерно наличие наружного отверстия с выделением панкреатического секрета. Кожные покровы в окружности свищевого отверстия мацерированы, язвенно изменены. Количество отделяемого зави­сит от вида свища и может достигать 0,5-1,5 л в сутки, увеличи­ваясь после приема пищи, особенно жирной. Чем дистальнее от устья вирзунгова протока исходит свищ, тем меньше объем выделений. У больных с комбинированными свищами (сочетание панкреатического свища с билиарным и/или дигестивным) количество отделяемого нередко составляет 3 л в сутки. При наличии гнойных и гнилостных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке панкреатический секрет содержит крошкообразные массы, примесь гноя, крови. Отделяемое неос­ложненных свищей бесцветное, характеризуется высоким содер­жанием амилазы и трипсина.

Развитие периода осложнений обусловлено длительной по­терей панкреатического секрета и, кроме того, угнетением экзокринной функции поджелудочной железы вследствие атрофии и фиброза ее паренхимы. Это приводит к нарушению пищеварения с расстройством всех видов обмена веществ, КЩС. Постепенно возникают изменения в функциональном состоянии различных органов и систем. Больные истощаются. Нередко прогрессирова­ние секвестрации и аутолиза ткани сопровождается эрозией со­судов с наружным кровотечением или вирзунгорагией.

Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного пан­креатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе. Ди­агноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией. Внут­ренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологи­ческими нарушениями.

Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходя­щими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, поч­ки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и же­лудочными свищами.

Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимо­сти вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:

• угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
• инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);
• санацию свищевого хода;
• устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;
• коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводно­го, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных по­кровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные ма­зи и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.

Хирургическое лечение показано при неэффективности меди­каментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися по­лостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной желе­зе. При свищах поджелудочной железы применяются:

•     Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вари­ант хирургического вмешательства используется при соче­тании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.
•     Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимо­сти вирзунгова протока в области головки и тела железы.
•     Формирование анастомоза свища с желудком или кишеч­ником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопрово­ждается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.
•     Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенно­сти в проходимости вирзунгова протока.
•     Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Ме­тод наиболее эффективен при наличии свищей терминаль­ного отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержа­щими секвестры. Непременное условие выполнения окк­люзии — предварительная санация свищевого хода.