Наружные желчные свищи

Наружными желчными свищами называются такие, при которых желчь и патологические примеси к ней изливаются не в ДПК, а по свищевому ходу наружу.

По своему происхождению они бывают спонтанными (самопроизвольно образовавшимися) или травматическими. В группе наружных желчных свищей травматического происхождения следует помнить в первую очередь свищи, развивающиеся в связи с бывшим операцией на желчевыводящих путях, на соседних с ними органах, и во вторую очередь свищи, развившиеся от проникающего ранения живота.

Спонтанные свищи в настоящее время следует отнести к редким, случаям. Образуются они вследствие изъязвления стенки желчного пузыря, припаявшегося к париетальной брюшине, и последующего разрушения, воспалительно-некротическим процессом всех слоев брюшной стенки.

Свищи после операций на желчевыводящих путях. После холецистэктомий они образуются вследствие необнаружения при операции уже существующего свища или врожденной аномалии (редко) — добавочных желчных ходов. Кровотечение в глубине операционной раны при холецистэктомиях может повести к захватыванию кровоостанавливающим зажимом вместе с кровеносным сосудом стенки желчевыводящего протока, что может вызвать частичный некроз его стенки.

При операциях на печеночном протоке, холедохе могут развиться желчные свищи вследствие неправильных разрезов протоков — косых или поперечных, а также вследствие повреждения стенки протока при извлечении камня из него.

Наружные свищи могут возникнуть после операции панкреатодуоденэктомии.
Редко наружные желчные свищи могут возникнуть после операции гастродуоденэктомии вследствие повреждения холедоха.

Огнестрельные ранения живота с повреждением желчевыводящих путей могут сопровождаться возникновением наружных желчных свищей.

Наружные свищевые ходы возникают на линии послеоперационного рубца; спонтанные свищи описаны в правом подреберье над пупком, в правой подвздошной области. При наличии наружного свищевого хода возникает вопрос о патофизиологии потери желчи и о тактике хирурга.

Каким же бывает отделяемое из наружного желчного свища? Слизистым, без примеси желчи при наличии стеноза пузырного протока; то слизистым, то желчным при перемежающейся непроходимости пузырного протока. Отделяемое из наружного желчного свища может быть обильным желчным с гноем при холангите и обильным желчным — при поражении общего желчного протока.

Длительная потеря всей желчи ведет к ряду тяжелых нарушений в организме, обозначаемых термином «ахолия». Главными в сложном механизме развития ахолии являются:

• потеря жидкости (дегидратация),
• нарушение переваривания жиров,
• гипокальциемия, ведущая к обеднению костей кальцием и к ломкости костей,
• гиповитаминоз К
• кровоточивость.

Лечение наружных желчных свищей

Прежде чем приступить к построению и затем осуществлению плана восстановительной операции при наружном желчном свище, хирург должен по возможности устранить все основные моменты, лежащие в основе ахолии.

• Усилить введение жидкостей.
• Давать больному пить его собственную желчь после каждого приема пищи в количестве от 100 до 200 мл. Многие больные охотнее пьют свою желчь в смеси с пивом.
• Вводить внутривенно 10% раствор хлористого кальция по 10 мл (или внутрь трижды/день по столовой ложке).
• Давать викасол по 0,015 г внутрь дважды/день или в 0,3% растворе внутримышечно по 5 мл.
• Переливать кровь по 200 мл через день.

Восстановительные операции при наружных желчных свищах весьма разнообразны и сводятся к следующим основным мероприятиям. При желчнопузырном свище — удаление желчного пузыря.

При наружных желчных свищах, вызванных различными нарушениями проходимости печеночного протока или холедоха, имеются в виду три типа операции:

• пластические операции, преследующие цель восстановления желчного протока;
• операции соустья проксимального конца желчного (или печеночного) протока с желудочно-кишечным трактом (желудком, двенадцатиперстной кишкой, петлей тонкой кишки);
• операции соустья наружного свищевого хода с петлей тонкой кишки.