Панкреатические свищи

Панкреатические свищи чаще всего образуются после внешнего дренирования кист поджелудочной железы.

Зависимо от характера свищевого хода через него может выделяться наружу от нескольких капель до 1,5 л панкреатического сока. Последний по своему составу представляет часто чистый поджелудочный сок или может содержать примесь гноя и крови.

Симптомы панкреатических свищей

Клиническая симптоматология свищей поджелудочной железы довольно характерна. После той или иной операции, произведенной на поджелудочной железе, через несколько дней наблюдается поступление из раны прозрачной жидкости, лабораторное исследование которой обнаруживает панкреатические ферменты. Если свищ неполный, то он может иногда постепенно закрыться самостоятельно. При полных свищах самостоятельного закрытия обычно не происходит, и в отверстие свища выделяется поджелудочный сок, быстро вызывающий значительную мацерацию кожи вокруг него. Потеря панкреатического сока через свищевой ход может вызывать ухудшение общего состояния больного вследствие потери жидкости, электролитов и нарушения кислотно-щелочного равновесия. Обычно это сопровождается явлениями обезвоживания (сухость кожных покровов и слизистых, снижение диуреза), ацидозом (тошнота и рвота), адинамией и в наиболее тяжелых случаях — комой.

При внутренних панкреатических свищах симптоматология может напоминать кисту поджелудочной железы, причем для таких кист характерно изменение время от времени их объема вследствие наличия сообщения кистозной полости с соседними полыми органами. Однако в большинстве случаев такие свищевые ходы не дают явных симптомов и случайно обнаруживаются при детальном рентгенологическом исследовании ЖКТ, когда определяется забрасывание контрастной массы в панкреатические протоки.

Диагностика панкреатических свищей обычно не представляет трудностей и распознавание легко удается, если при исследовании отделяемого свища находят панкреатические ферменты. Для уточнения диагноза прибегают к фистулографии: в свищевой ход вводят 70% диодон или кардиотраст и при помощи рентгенографии обнаруживают затекание контрастного вещества в панкреатические протоки.

При дифференциальной диагностике панкреатического и дуоденального или желчного свища наряду с данными фистулографии принимают во внимание наличие в содержимом свища желчи. Распознавание внутренних панкреатических свищей основывается на детальном рентгенологическом исследовании больных.

Лечение панкреатических свищей

Лечение свищей может быть консервативным и оперативным.

Часто при неполных панкреатических свищах и свободной проходимости панкреатического протока фистула закрывается самостоятельно или после консервативного лечения. Это лечение обычно включает общие мероприятия для улучшения общего состояния, борьбу с обезвоживанием и истощением, обусловленными потерей панкреатического сока (введение жидкости, электролитов, витаминов, переливание крови). Для уменьшения секреции поджелудочной железы и отделяемого из свищевого хода назначается специальная диета Вольгемута. Исходя из учения И. П. Павлова о влиянии на пищеварительные железы различных видов пищи, Вольгемут предложил в этих случаях кормить больных исключительно жирами (сливочное масло, сметана, сливки, кремы), резко одновременно ограничивая углеводы и белки; Н. И. Лепорский рекомендует бикарбонат натрия в дозе до 2 г через час. Одновременно назначают также атропин и эфедрин.

Хороший эффект в ряде случаев дает рентгенотерапия на область поджелудочной железы в дозе до 700г на задние и передние поля.

Местное лечение панкреатического свища состоит в уходе за кожей вокруг для предотвращения ее мацерации — смазывание цинковой мазью, пастой Лассара. В панкреатический свищ вводят раздражающие вещества: йодную настойку, азотнокислое серебро, жидкость Хлумского и вещества, адсорбирующие панкреатический сок, — каолин, магнезия.

При стойких панкреатических свищах, которые не лечатся консервативному лечению, показаны различные хирургические вмешательства.

Наиболее простым методом является операция вшивания сформированного панкреатического свищевого хода в желудок или тонкую кишку. Для этого осторожно выделяют свищевой ход из сращений и имплантируют его с помощью нескольких шелковых швов. Во избежание сужения соустья в свищ вводят резиновую трубку наподобие скрытого дренажа. Операцию заканчивают подшиванием серозы желудка или кишки к стенке свищевой трубки.

Если с помощью фистулографии установлена свободная проходимость панкреатических протоков, то можно успешно применять иссечение свища, который в этом случае выделяют до поджелудочной железы, где его перевязывают двумя шелковыми лигатурами и отсекают.

В случаях, когда свищи поджелудочной железы образуются при кистах, в последнее время Малле-Гюи, Леже и другие хирурги применяют иссечение свища и резекцию располагающейся от него к периферии ткани поджелудочной железы. Если проходимость панкреатического протока свободная, то культя после резекции может быть закрыта наглухо. При непроходимости протока производят вшивание панкреатической культи в тонкую кишку.

Результаты оперативного лечения панкреатических свищей в общем благоприятны и летальность не превышает 5%. Обычно операции дают хороший результат хотя в отдельных случаях, особенно при стойкой непроходимости панкреатического протока, могут наблюдаться образование поджелудочных кист, обострения хронического панкреатита и рецидивы свищей.

Основными ошибками, допускаемыми при лечении поджелудочных свищей, следует считать неправильное применение консервативных мероприятий в начале образования свища, что обусловливает нередко его стойкий характер.

При оперативном лечении поджелудочных свищей особое внимание следует обращать на проходимость панкреатического протока и стремиться восстановить ее, так как иначе возможен рецидив заболевания. Прогноз при свищах поджелудочной железы зависит от характера основного заболевания, вызвавшего образование свищевого хода, и успешности его консервативного или оперативного лечения.

Этими же факторами должна определяться и экспертиза трудоспособности больного.

Профилактика свищей

Предупреждение образования панкреатических свищей связано с правильной техникой операций на поджелудочной железе, исключающей случайные ранения панкреатических протоков, с обязательной перевязкой протоков при их ранении или резекции поджелудочной железы и тщательной перитонизацией ее ткани в области вмешательства. Следует предостеречь от проведения марсупиализации кист в случаях непроходимости протоков, что устанавливается при операционной панкреатографии.