Никогда не следует предполагать, что операция резекции пищевода будет легкой. Показания включают нерасширяемые стриктуры или хронический свищ пищевода после предшествующего вмешательства. Резекцию также следует рассматривать у пациентов с плохой перистальтической активностью тела пищевода. При этом резекцию выполняют при интраоперационном разрыве пищевода или наличии признаков деваскуляризации нижней части пищевода и, возможно, дна желудка.
Невозможность устранения последствий предшествующего вмешательства редко становится показанием для операции резекции пищевода, но в этой ситуации авторы предпочитают антрумэктомию и анастомоз по Ру, если это технически и анатомически возможно. Количество предшествующих неэффективных антирефлюксных операций — плохая подсказка для необходимости резекции пищевода. Цель резекции — не восстановление нормальной пищеводно-желудочной физиологии, а полное ее устранение.
Технические особенности резекции пищевода
После резекции пищевода основной вопрос, на который нет ответа: какой орган лучше всего заместит пищевод? Трансхиатальная эзофагоэктомия с шейным пищеводно-желудочным анастомозированием позволяет пациенту получить выгоду от резекции без осложнений, иногда вызываемых проведением торакотомии . Эта операция, несомненно, устраняет рефлюкс, при ней формируют более безопасный шейный анастомоз, однако существует склонность к стенозу, хотя это можно минимизировать с помощью формирования анастомоза на пищеводном буже размера 46 по French или большего . Частота послеоперационной дисфонии из-за повреждения возвратного гортанного нерва составляет 3,7-37% среди пациентов, подвергшихся этому вмешательству. Эту проблему можно частично предотвратить путем идентификации нерва до выделения шейной части пищевода, а также если избегать применения металлических ретракторов на трахее. По опыту авторов, частота повреждения нерва после трансхиатальной эзофагоэктомии составляет 4%, а у всех пациентов голос фактически стал нормальным после инъекции тефлона в голосовую связку через 3 мес после операции. Следует, однако, отметить, что предшествующие попытки антирефлюксных вмешательств могут препятствовать использованию желудка для реконструкции, особенно если часть желудка удаляют во время операции резекции пищевода.
Своих сторонников имеет интерпозиция тощей кишкой. Изоперистальтический сегмент подвздошной кишки можно выделить с центрально расположенной сосудистой ножкой. Часто брыжейка слишком коротка для длины тощей кишки, при этом необходима короткая резекция во избежание избыточной длины кишки, способной вызвать образование петель и непроходимость. Некоторые авторы предпочитают использовать толстую кишку. Несмотря на то что толстая кишка имеет склонность быть пассивным проводником, долгосрочные результаты превосходные. Функциональные результаты применения толстой кишки лучше, когда кишку анастомозируют с антральным отделом. Если толстую кишку анастомозируют с денервированным дном, возможны проблемы, связанные с застоем в желудке.