Под расширенной резекцией при раке желудка понимают субтотальную или тотальную гастрэктомию с лимфаденэктомией за пределами D2. Японцы защищают ее применение при резектабельном распространенном раке без признаков отдаленного распространения. Возможно, что после радикальной операции у некоторых больных с локальным распространенным раком все же можно добиться длительного выживания и даже излечения, хотя таких пациентов необходимо тщательно отбирать.
Существует два вида расширенных резекций при раке желудка: резекция вовлеченных прилегающих органов и расширенная лимфаденэктомия.
Расширенная резекция вовлеченных прилегающих органов «единым блоком»
Распространение на прилегающие органы может происходить двумя путями.
- Интрамуральное распространение —либо путем непосредственного врастания, либо путем распространения по лимфатической системе в пищевод или двенадцатиперстную кишку. В таком случае отодвигание границ резекции от опухоли на большее расстояние (в проксимальном или дистальном направлении), безусловно, полезно, поскольку все еще можно вылечить больного.
- Трансмуральное распространение —в прилегающие органы, например поджелудочную железу, селезенку, левую долю печени или поперечную ободочную кишку. Патогистологическое исследование при очевидной инвазии показывает, что приблизительно в трети случаев срастание органов имеет воспалительный, а не неопластический характер. В одном из недавних исследований гистологическое исследование подтвердило прорастание рака в прилегающий орган только в 14% случаев. Тем не менее не следует пытаться проводить пробную диссекцию и интраоперационную биопсию, поскольку они сопряжены с риском диссеминации злокачественных клеток. Поэтому, если больной сможет вынести расширенную операцию при раке желудка, рекомендована резекция прилегающего органа. Если состояние больного не позволяет сделать это либо если он слишком стар для радикального удаления опухоли, тогда все равно стоит выполнить гастрэктомию, поскольку во многих случаях латеральная граница резекции будет чиста от раковых клеток.
Результаты серий расширенных резекций при раке желудка следует интерпретировать с осторожностью. При трансмуральном распространении прогноз гораздо хуже, чем при интрамуральном, а соотношения больных с различными видами распространения опухоли в каждой серии могут быть разными. Также важно определить, включены ли в опубликованное исследование только больные с гистологически подтвержденной инвазией опухолью соседних органов либо в него включены все больные со срастанием органов. Поэтому не столь удивительно, что поздний анализ результатов расширенных резекций дал противоречивые результаты. В целом оказалось, что расширенные операции немного увеличивают выживаемость, однако эти преимущества реализуются лишь при снижении летальности от очень больших операций. В двух статьях из США 5-летняя выживаемость больных с инвазией единичного прилегающего органа была около 25%, несмотря на высокую периоперационную летальность . 5-летняя выживаемость при резекциях, когда была обнаружена инвазия двух прилегающих органов, составила лишь 1%. У пожилых больных и пациентов с сопутствующими заболеваниями следует тщательно взвесить шанс на увеличение выживаемости и риск расширенного вмешательства. Решаться на расширенные резекции при раке желудка следует лишь в том случае, когда после резекции не будет признаков макроскопической резидуальной болезни (R0 — нет резидуальной болезни, R1 — макроскопическая резидуальная болезнь, R2 — макроскопическая резидуальная болезнь). Следует помнить, что такой более распространенный рак желудка обычно поражает лимфатические узлы, и минимальным уровнем диссекции узлов при расширенной резекции должна быть лимфаденэктомия D2.
Расширенная лимфаденэктомия
О пользе удаления зон 13-16 лимфатических узлов сообщают лишь японские исследователи. Резекция парааортальных узлов третьего и четвертого ярусов, вероятно, может снизить риск рецидива в желудочном ложе и продлить интервал «свободы от болезни». Неясно, будет ли польза от нее для западных больных, поскольку она увеличивает риск радикальной операции. В настоящее время в Японии проводят мультицентровое рандомизированное исследование: сравнивают лимфаденэктомии D2 и D4 при распространенном раке.