Операция при раке пищевода

Основным методом лечения рака пищевода является хирурги­ческий. Первые попытки радикального оперативного вмешатель­ства на пищеводе по поводу рака были предприняты во второй по­ловине 19-го столетия.

История развития операций при раке пищевода

Отрадно отметить, что все выдающиеся открытия в области хирургии пищевода принадлежат русским ученым.

В 1842 г. Ба­сов произвел наложение искусственного свища желудка собаке для опытов. Этот метод вскоре стал широко приме­няться в клинике при различных препятствиях в пищеводе, преграждающих путь продвижению пищи. Указанная первая паллиативная операция при раке пищевода, полу­чила название гастростомии. В 1888 г. И. И. Насилов впервые в мировой литературе описал разработанный на трупе человека метод внеплеврального подхода к грудному отделу пищевода для полного его удаления или путем иссечения со стороны спины 4 ребер на уровне опухоли. Впервые операции по методу Насилова произвел в 1900 г. Эндерлен, который извлек инородное тело из пищевода.

В 1900 г. В. Д. Добромыслов предложил внутриплевральный доступ для операций при раке пищевода, который он разработал на собаках. Автор применил раз­рез, который проходил от VI до X ребра слева с их пересечением, отступя на 6—8 см от остистых отростков позвонков. Разрез про­водился подковообразно.

Кроме этого, В. Д. Добромыслов, противодействуя спадению легких при пневмотораксе, через трахеотомическое отверстие вво­дил трубку в трахею и при помощи им сконструированных мехов раздувал легкие, а после операции производил отсасывание воз­духа из плевральной полости и, таким образом, расправлял легкое.

Первая успешная операция при раке пищевода была выполнена Тореком в 1913 г. у больной 67 лет. Автор использовал трансплевральный метод В. Д. Добромыслова. Поэтому данную операцию следует называть операцией Добромыслова — Торека.

Метод абдо­минального подхода к нижнему отрезку пищевода впервые осу­ществил на человеке Микулич в 1896 г., однако боль­ной умер и только в 1908 г. Фелькер сообщил об удачно выполненной операции при раке пищевода.

А. Г. Савиных в 1929 году разработал чрезбрюшинный доступ к грудному отделу нижней части пищевода. Для этого он применил сагиттальный разрез диафрагмы, пересечение диафрагмальных ножек, пересечение блуждающих и чревных нервов.

И, наконец, Б. А. Петров разработал метод абдоминально-­торакального подхода к нижнему отрезку пищевода.

Показания

Показания к операции при раке пищевода расширя­лись по мере накопления опыта и усовершенствования техники операции и обезболивания. Единственным и безусловным показа­нием для операции является наличие рака пищевода, подтвержден­ное рентгенологическим и другими методами исследования. Од­нако при нарастающих клинических явлениях и при отсутствии достоверных данных, указывающих на наличие рака рентгеноло­гически, приходится прибегать к пробной торакотомии, что в большинстве случаев подтверждает предположительный диагноз.

Противопоказания

Противопоказания к операции при раке пищевода:

• наличие метастазов в отдаленных органах;
• наличие метастазов в отдаленных лимфоузлах;
• наличие больших метастазов в средостении;
• наличие признаков прорастания в соседние органы;
• резко выраженная кахексия;
• наличие необратимых изменений со стороны легких (эмфи­зема, бронхоэктазы);
• нарушения кровообраще­ния 3—4 ст.;
• заболевания печени и почек;
• общий выраженный атеросклероз;
• туберкулез легких в активной стадии.

При пробной торакотомии абсолютными противопоказаниями к операции служат:

• метастазы в области плевры;
• прочные сращения опухоли с аортой и крупными сосудами;
• прорастание опухоли в трахею;
• прорастание опухоли в позвоночник.

Возраст больных является относительным противопоказанием, однако некоторые авторы при раке среднего отдела пищевода счи­тают возраст старше 60 лет противопоказанием для операции.

Подготовка к операции

Подготовка к операции при раке пищевода необходима для большинства больных, поскольку многие больные истощены и имеют обмен веществ. Водный баланс корректируется путем ежеднев­ных вливаний 5% раствора глюкозы и физиологиче­ского раствора поваренной соли пока суточный диурез не превысит 1 л. Для борьбы с белковым голоданием производится подкожное, внутривенное вливание белковых препаратов — плаз­мы, лечебной сыворотки, цитратной крови, гидролизина, аминопептида. в количестве от 250 до 500 мл. Кроме этого, больным назначаются инъекции 0,1 % раствора стрихнина подкож­но ежедневно, внутривенно 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и поливитамины. Очень важно позаботиться об инди­видуальном столе больного — небольшом по объему и высоком по калорийности.

Обычно срок от 7 до 10 дней является достаточным для подго­товки больного к операции.

При операциях на пищеводе в настоящее время применяются различные методы обезболивания: местная инфильтрационная анестезия по способу Вишневского, спинномозговая анесте­зия, ингаляционный наркоз и др. В последнее время большинство отечественных хирургов при операциях на пищеводе применяют эндотрахеальный наркоз с релаксантами, а также ганглиоблокаторами, антигистаминными и антиспазматическими средствами.

При операциях по поводу рака среднего грудного отдела пищевода местная анестезия, видимо, является недостаточной. При применении эндотрахеального наркоза ликвидируется опас­ность вскрытия второй плевральной полости, что при местной анестезии бывает грозным осложнением. При применении нарко­за с регулируемым дыханием создается возможность значительно улучшить насыщение крови кислородом, что может обезопасить длительные оперативные вмешательства.

Осложнения

Во время операции при раке пищевода возможны осложнения, для устранения которых должен быть приготовлен весь комплекс медикаментоз­ных средств.

Необходимо иметь в виду следующие осложнения.

• Изменения в выражении лица (потускнение глаз, маскооб­разное лицо, «оскал зубов»),
• Учащение пульса (110—148 ударов в минуту).
• Падение кровяного давления ниже 100 мм.
• Цианоз (нерезкий).
• Одышка (нерезкая).
• Замедление реакции на зов.
• Холодный пот.
• Афония.

Профилактика и борьба с шоком включает следующее.

• Переливание крови капельно (500—1000 мл).
• Введение глюкозы + спирта + эфедрина.
• Кислород.
• Морфин внутривенно (по показаниям).
• Паузы в операции (10—15 минут).
• Профилактика и борьба с рецидивом шока в первые 24 часа после операции состоят в следующем.
• Возвышенное положение в постели на здоровой стороне (на правом боку).
• Сыворотка, плазма крови капельно (150—500 мл).
• Глюкоза + спирт (внутривенно).
• Морфийный сон.
• Сердечные.
• Кислород.
• Капельные ректальные вливания (до 5000 мл).
• Увлажнение полости рта.

Виды операций

Операции при раке пищеводе разделяются на радикальные и палли­ативные.

Радикальные операции при раке грудного отдела пищевода:

• экстирпация пищевода с выведением гастростомы и пищеводной стомы и эзофагопластикой (операция по Добромыслову — Тореку);
• резекция пищевода с внутригрудным анастомозом между пищеводом и желудком. Эту операцию можно производить при доступе через левую плевральную полость с анастомозом выше или ниже дуги аорты, а также через правую плевральную полость с мобилизацией желудка через брюшную по­лость;
• резекция пищевода с анастомозом конец в конец;
• удаление пищевода через брюшную полость и со стороны шеи (опера­ция Савиных).

Радикальные операции при раке кардиального отдела пищевода:

• резекция кардиального отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья.

Паллиативные опе­рации при раке пищевода:

• гастростомия;
• обходной анастомоз с желудком;
• наложение обходного анастомоза с кишкой;
• интубация пищевода;
• ваготомия и диафрагмотомия.

В настоящее время при раке средней трети пищевода большин­ством хирургов признается резекция пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом. Эту операцию применяют в том случае, когда раковая опухоль пищевода находится тотчас ниже дуги аорты или когда ее верхний полюс едва уходит под дугу аорты и бифуркацию трахеи.

Ход операции

При левостороннем доступе больной лежит на правом боку. Разрез на грудной клетке производится по 6 межреберью. После вскрытия плевральной полости обнажают заднее средостение от диафрагмы до нижней границы дуги аорты. Над диафрагмой отыс­кивают пищевод, берут на марлевую держалку и выделяют из окружающих тканей кверху от бифуркации трахеи. Мобилизуют пищевод вместе с опухолью. После этого широко рассекают диаф­рагму и обе ее ножки. Мобилизуют не менее половины желудка со стороны малой и большой кривизны, при этом оставляют не поврежденными правую желудочную и желудочно-сальниковую ар­терии. Пищевод перевязывают и пересекают на уровне кардии, аборальный конец его погружают в желудок. Оральный конец пи­щевода вместе с опухолью выводят из-под дуги аорты и заднего средостения. Желудок перемещают в грудную клетку и на уровне верхнего края дуги аорты или несколько выше ее накладывают анастомоз между дном желудка и пищеводом. В связи с внедрением в последнее время субоперационной рентгено-радиохирургии для профилактики рецидивов и метастазов опухоли во время радикальных операций по поводу злокачествен­ных опухолей внутренних органов различных локализаций, пра­вомерно применить данные методы и при радикальном удалении опухолей пищевода. Наши наблюдения, проведенные в экспери­менте и клинике, указывают на безопасность метода.

Результаты

Отдаленные результаты после операций при раке пищевода неутеши­тельны. Так, по данным ли­тературы, послеопераци­онная летальность колеб­лется в значительных пределах: после резекций грудного отдела пищево­да — 9,5%, после резек­ций пищевода и кардии — от 4,7% (Накаяма) до 34,3% (Брякин).

Среди причин леталь­ных исходов на первом месте стоят шок и острые нарушения функции серд­ца и легких, на втором — недостаточность швов ана­стомоза, затем — тромбо­зы, тромбоэмболии, медиастинит.

Все же, несмотря на относительно высокую летальность после радикальных операций, отдаленные результаты лечения рака пи­щевода улучшаются и операция в сочетании с лучевым является единственным методом, дающим возможность продлить больным жизнь.