Последствия резекции желудка

Значимость отдаленных последствий резекции желудка вызывает бурные дискуссии и споры. Методичный контроль за состоянием больных, контроль появления последствий резекции желудка и их лечение на отдаленных сроках после резекции обязательны, иначе пациенты не смогут достичь наилучшего качества жизни, даже если операция не позволила излечить их. Качество жизни — трудно определяемый параметр. Хотя и существует несколько «инструментов» для изучения качества жизни, они в основном эффективны при проведении исследовательской работы. Регулярное наблюдение за больным, осуществляемое хирургом или другим обученным персоналом, — наилучший путь выявления и решения проблем, влияющих на физическое и психологическое благополучие больного после больших операций.

Основные отдаленные проблемы после резекции желудка и осложнения можно подразделить на группы:

• побочные эффекты и проблемы, возникающие после еды;
• нарушения питания больных;

Последствия резекции желудка и проблемы, возникающие после еды

Чувство быстрого переполнения желудка

Потеря резервуарной функции желудка приводит к ощущению ранней насыщаемости и (у некоторых больных) болям в эпигастральной области. Хотя проксимальный отдел тощей кишки после гастрэктомии и расширяется, он никогда не может полностью заменить собою желудочный резервуар. Поэтому все больные вынуждены в какой-то мере ограничивать объем принимаемой пищи. Чтобы обеспечить прием адекватного количества калорий при более частом питании небольшими порциями пищи, важны хорошие диетические рекомендации. Роль тонкокишечных резервуаров, заменяющих собой желудок, освещена выше: они, несомненно, уменьшают частоту ранней насыщаемости. Раннее опорожнение резервуара – частое последствие резекции желудка и причина ощущения переполнения желудка после еды, в этом случае необходимы адекватные действия диетолога. Более редкая причина ощущения переполнения желудка у некоторых больных, перенесших реконструкцию пищеварительного тракта при помощи У-образного анастомоза по Ру, — нарушения перистальтики длинной бранши соустья. Вследствие этого продвижение пищи по бранше замедляется, возникает боль во время еды и непроизвольная (а иногда и намеренная) регургитация пищи.

Ранний демпинг-синдром

Это одно из самых неприятных последствий резекции желудка. Ускоренное заполнение проксимального участка тонкой кишки гипертонической пищей приводит к быстрому перемещению жидкости из внеклеточного пространства в просвет пищеварительного тракта. Оно также запускает сложную нейрогуморальную реакцию, вызывающую у некоторых больных различные неприятные желудочно-кишечные и сердечнососудистые симптомы. Важнее всего, что демпинг-синдром вызывает у больных стремление избегать еды. При тяжелых последствиях резекции желудка больной становится нетрудоспособным после еды либо страдает от профузной диареи, мешающей его нормальной активности. Качество жизни может ограничиваться очень сильно, причем у этих больных может быстро развиться недостаточность питания.

Возможно, к счастью, больные после тотальной и субтотальной гастрэктомии имеют небольшой желудочный резервуар и потому не могут съедать большое количество гипертонической пищи. Этот синдром гораздо чаще появляется (и проявления его тяжелее) у лиц с интактным желудком, у которых разрушен привратник либо наложен обходной анастомоз вокруг привратника. Также он возникает после резекции двух третей желудка. Многие больные, перенесшие гастрэктомию, испытывают проявления демпинг-синдрома в первые недели после операции, однако у большинства из них симптоматика относительно умеренная и уменьшается после простого регулирования диеты, которое больные часто «открывают» для себя самостоятельно. На ранних сроках наблюдения важно выявить значительно выраженные проявления демпинг-синдрома. Следует тщательно собрать анамнез. В неясных случаях больного просят вести записи характера принимаемой пищи и симптомов, испытываемых им после еды. У каждого больного, испытывающего послеобеденные боли в течение первых месяцев после гастрэктомии, нужно подозревать демпинг-синдром, поскольку он гораздо более вероятен, чем рецидив заболевания. Нередко «послеобеденные» симптомы ошибочно интерпретируются как признаки раннего рецидива, автор встречал больных, начавших принимать наркотические анальгетики, чтобы контролировать свои боли. Большинству больных с последствиями резекции желудка можно помочь, лишь подобрав подходящую диету. При ведении больных с демпинг-синдромом важно привлечь опытного диетолога.

Реактивные гипогликемические приступы

Нередко реактивные гипогликемические приступы неверно называют «поздним демпинг-синдромом». У многих больных такие последствия резекции желудка возникают без симптомов раннего демпинг-синдрома. Признаки гипогликемии, включающие в наиболее тяжелых случаях обмороки и аналоги эпилептических припадков, возникают через 2 ч после приема пищи. Часто больному в начале приступа хочется сладкого.

Первый шаг в лечении последствий резекции желудка — оценка диеты, после чего больному рекомендуют уменьшить прием углеводов во время основного приема пищи и употреблять небольшое количество углеводов в промежутках между основной едой. Подробного объяснения сути проблемы обычно достаточно, чтобы убедить больного в том, что у него нет тяжелого заболевания. Те же пациенты, у которых приступы повторяются часто, должны иметь при себе таблетки декстрозы, чтобы принимать их при первых признаках гипогликемии.

Диарея

Понос после резекции желудка может возникать в силу нескольких причин. Нередко диарея возникает в конце или после приступа демпинг-синдрома, как часть комплекса симптомов. В отличие от постваготомической диареи приступ бывает спровоцирован приемом большого количества гипертонической пищи и сопровождается другими признаками демпинг-синдрома.

Избыточный рост бактерий

Возникает достаточно часто после гастрэктомии, во время которой производят сложные реконструкции либо создают резервуары со «слепой» браншей. Избыточный рост бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки также может произойти после реконструкции с У-образным анастомозом по Ру. Сочетание утраты желудочного сока, разрушающего проглоченные патогенные бактерии, и образования «слепых петель» кишечника способствует размножению как аэробных, так и анаэробных бактерий, в норме происходящему только в толстой кишке. Эти фекальные бактерии синтезируют токсины, разрушающие энзимы ворсинчатого эпителия, жизненно важные для пищеварения. Они также могут поглощать важные питательные вещества, например витамины группы В. Патогенные анаэробные микроорганизмы вызывают деконъюгирование и дегидроксилирование желчных кислот, необходимых для нормальной абсорбции жира в проксимальном отделе тонкой кишки.

Содержание жира в каловых массах значительно увеличивается. В худших случаях у больного возникают стеаторея и быстрая потеря массы тела. Диагноз этого последствия рака желудка может быть подтвержден путем интубации проксимального отдела тощей кишки с аспирацией кишечного сока для посева на культуру бактерий. Наилучший неинвазивный тест для определения размножения бактерий — определение 14С-глюкохолата в выдыхаемом воздухе. Доказанный избыточный рост бактерий, вызывающий диарею и недостаточность питания, можно лечить пероральным приемом антибиотиков, таких как неомицин или метронидазол. Во время курса лечения антибиотиками и после него следует назначать свежий непастеризованный йогурт и препараты из лактобактерий для подавления повторной колонизации кишечника патогенными бактериями. Лишь в крайне резистентных случаях можно решаться на повторные операции.

Стеаторея

Причинами этого последствия резекции желудка могут быть размножение бактерий и относительная недостаточность поджелудочной железы, вызванная плохим перемешиванием дуоденального содержимого с пищей при реконструктивных операциях с выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа кишечного содержимого. Больные с нарушением всасывания жиров жалуются на метеоризм и толстокишечные колики. Стул у них объемный, жирный, всплывающий, его трудно смывать. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить проблему. Если исключено избыточное размножение бактерий либо оно излечено, тогда персистирующая мальабсорбция жиров может поддаться лечению препаратами, содержащими панкреатические энзимы, принимаемыми до еды (а лучше в смеси с пищей).

Рефлюкс желчи

Заброс желчи и щелочных соков в оставшуюся часть желудка или пищевод может вызвать дискомфорт в эпигастральной области, изжогу и рвоту либо регургитацию желчи. В худшем случае больной отказывается от пищи, опасаясь усиления симптомов. Персистирующий пищеводный рефлюкс может вызвать стриктуру.

Диагноз обычно устанавливают на основании клинических данных. Объективно его можно подтвердить путем сканирования с технецием-99-HIDA. Необходима гастроскопия для выявления возможного повреждения слизистой оболочки и исключения иной причины симптомов.

Лечение зачастую неэффективно, поэтому на первое место выступает решение проблемы путем реконструктивной операции, изменяющей путь прохождения желчи. Сохранение симптомов становится основанием для последующей операции, направляющей дуоденальное содержимое в ином направлении или удлиняющей браншу У-образного анастомоза по Ру.