Фармакотерапия
Класс III
Парентеральное введение пентоксифиллина неэффективно в лечении критической ишемии (уровень доказательности В).
Консервативное лечение критической ишемии конечности, направленное на уменьшение боли, заживление трофических расстройств и язв и снижающее риск ампутации, может быть привлекательной альтернативой хирургическому лечению. Такое лечение должно улучшать кровоток в тканях настолько, чтобы обеспечить нормальный метаболизм в тканях в покое. В принципе такого эффекта можно достигнуть с помощью препаратов, улучшающих микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в ишемизированных тканях. Наиболее изучаемой группой препаратов, обладающих такими свойствами, являются вазодилатирующие простагландины. В настоящее время проводятся I и Il фазы клинического исследования эффективности ангиогенного фактора роста, однако препаратов, эффективность которых в лечении критической ишемии доказана, пока нет. Результаты фармакотерапии, проведенной в качестве самостоятельного лечения критической ишемии конечности, относительно невысоки.
Пентоксифиллин и цилостазол
В 2 плацебо-контролируемых исследованиях была проведена оценка эффективности внутривенного введения 600 мг пентоксифиллина дважды в сутки при лечении больных с критической ишемии конечности. В одном исследовании внутривенные инфузии пентоксифиллина приводили к уменьшению интенсивности боли, в другом не было получено данных, свидетельствующих о его эффективности. Препарат цилостазол, эффективность которого в лечении больных с перемежающейся хромотой доказана, адекватно не исследован на эффективность в лечении больных с критической ишемией.
Простагландины
Класс IIb
Парентеральное введение PGE-1 или илопроста от 7 до 28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв у больных с критической ишемии конечности (уровень доказательности А).
Класс III
При приеме илопроста per os не наблюдается снижения риска ампутации или смерти среди больных с критической ишемии конечности (уровень доказательности В).
В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях были оценены вазодилатирующие простагландины, включающие PGE-1, илопрост и кипростен, как потенциально эффективные агенты в лечении больных с КИНК, у которых невозможно проведение реваскуляризирующей операции. Препараты вводились внутриартериально или внутривенно в течение короткого периода времени (3-4 дня) либо дольше (7-28 дней). Проведено по крайней мере 8 краткосрочных исследований эффективности парентерального введения PGE-1 или простациклина больным с критической ишемии конечности. Результаты оказались противоречивыми, и в основном не было отмечено эффективности препаратов в уменьшении интенсивности боли или улучшении заживления язв. Кроме этого, было проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE-1 или илопроста, вводимого в течение 7-28 дней. Простагландин Е1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост — в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE-1, так и илопроста уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. Самое большое из этих исследований, проведенное группой Ischemia Cronica degli Arti Inferiori (Хроническая ишемия нижних конечностей), включало в себя 1560 больных критической ишемии конечности, при этом PGE-1 вводили внутривенно ежедневно в течение 28 дней. Наблюдалось статистически значимое, хотя и небольшое, улучшение: интенсивность боли в покое уменьшалась, заживление язв наблюдалось в течение 6 месяцев. Не было значимого уменьшения риска ампутации или смерти. В одном исследовании изучали эффективность приема илопро- ста per os в дозе от 50 до 200 микрограмм в день: при этом не наблюдалось значимого влияния на частоту первичных исходов — ампутации или смерти в течение 1 года.
Ангиогенные факторы роста
Класс IIb
Эффективность ангиогенного фактора роста в лечении критической ишемии конечности не вполне доказана и наиболее изучена в контексте плацебо-контролируемого исследования (уровень доказательности С).
Как уже отмечалось выше, ангиогенный фактор роста ускоряет процесс формирования коллатеральных кровеносных сосудов в экспериментальных моделях ишемии задних конечностей. Поэтому ангиогенные факторы роста считаются потенциально эффективными в лечении больных с критической ишемии конечности. К ангиогенным факторам риска, изучаемым в настоящее время, относятся рекомбинантный bFGF (Basic fibroblast growth factor — основной фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth factor — эндотелиального сосудистого фактора роста) или hypoxia-inducible factor-1a (гипоксия- индуцируемого фактора-1а), вводимые в виде плазмидной ДНК или с аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный фактор роста. В первых нескольких нерандомизированных открытых исследованиях изучали эффективность генной терапии в лечении критической ишемии конечности, при этом использовали внутриартериальное введение VEGF-плазмидных ДНК (phVEGF165). У некоторых больных наблюдалось улучшение кровотока: как по данным ангиографии, так и гистологически зафиксировано формирование новых сосудов, увеличение ЛПИ и заживление ишемических язв у некоторых участников исследования. Показана также эффективность и безопасность использования генно-инженерных методов стимуляции ангиогенеза в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов хирургических вмешательств. В настоящее время проходят более крупные плацебо-контролируемые исследования эффективности применения ангиогенных факторов роста в лечении больных с КИНК.
Другие методы консервативного лечения критической ишемии конечности
Гипербарическая оксигенация (ГБО). В документе TASC приведены противоречивые данные об эффективности ГБО. В TASC II на основании данных Кохрановского обзора показано, что применение ГБО значительно снижает риск высоких ампутаций у больных с диабетическими язвами. Однако при рассмотрении результатов следует сделать поправку на методологические дефекты. Исследований применения ГБО при ЗПА и диабете пока не было. Поэтому, учитывая отсутствие доказанной эффективности и высокую стоимость такого лечения, пока нельзя рекомендовать широкое применение этой методики. Однако можно рассматривать использование ГБО у некоторых больных с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной.
Тем не менее в документах TASC и TASC II, а также Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М., 2007) не приводятся какие-либо конкретные рекомендации относительно целесообразности применения ГБО при критической ишемии конечности.
Спинальная нейростимуляция. В современной литературе накопились достаточно обширные сведения относительно применения этого метода при критической ишемии конечности. Однако TASC, показав противоречивость имевшихся на тот период времени данных, поставил под сомнение возможность рекомендовать метод для лечения больных с КИНК. В TASC III приведены данные Кохрановского обзора 6 исследований, в которых показана отличительная эффективность спинальной нейростимуляции при критической ишемии конечности. Тем не менее документ TASC II так и не представил рекомендаций по использованию данного метода при КИНК.
Традиционные методы физиотерапии. В отечественной научно-медицинской литературе последних десятилетий представлено множество работ относительно применения при ЗПА, в том числе и в стадиях декомпенсации кровообращения, различных методов физиотерапии: магнитотерапии, лазеротерапии и ряда других. Однако какие-либо убедительные сведения о целесообразности их применения при ЗПА отсутствуют.
В российских и зарубежных согласительных документах практически отсутствуют сведения по этому вопросу. Лишь в документе TASC содержится указание об отсутствии доказательной базы относительно применения инфузий облученной ультрафиолетом аутокрови.