Реваскуляризация при критической ишемии конечности

Класс 1

Основными задачами лечения критической ишемии конечности следует считать: со­хранение жизни, сохранение конечности, сохранение ко­ленного сустава в случае неизбежности большой ампута­ции (уровень доказательности С).

Естественное течение диктует необхо­димость агрессивного подхода к лечению. При подозрении на наличие у больного критической ишемии конечности необходимо немедленно начать его обследование и лечение.

Некоторые больные с выраженными нарушениями дис- тальной перфузии отрицают наличие болей в покое и не име­ют признаков ишемических язв и гангрены. Часто такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъявляют жалоб на наличие симптомов перемежающейся хромоты или нару­шения толерантности к физической нагрузке. В таких случа­ях следует думать о субклинической критической ишемии конечности. При отсутствии признаков прогрессирования ишемии в тканях такие боль­ные не требуют немедленного вмешательства. Однако у боль­ных с субклинической критической ишемии конечности высок риск быстрого развития трофических язв и гангрены даже после минимальной травматизации, поэтому требуются периодические осмотры та­ких больных.

Как уже было указано в предыдущих разделах, прогноз при  крайне тяжелый, высока смертность больных и вероятность утраты конечности, причем высокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее тяжелым социальным послед­ствиям. С учетом этого основными задачами лечения критической ишемии конечности являются:

—  сохранение жизни;

—  сохранение конечности;

—  сохранение коленного сустава.

Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей

Класс I

1. У больных с критической ишемии конечности и комбинированным поражением как артерий притока, так и артерий оттока в первую очередь необходима коррекция путей притока (уровень доказательности С).

2. У больных с критической ишемии конечности и комбинированным поражением как артерий притока, так и артерий оттока, у которых симптомы критической ишемии конечности или инфекция сохраняются после реваскуляризации путей притока, необходимо прове­дение коррекции путей оттока (уровень доказательно­сти В).

1. Если существует сочетание стеноза путей притока и по­ражения путей оттока, то целесообразно выполнение гибридных операций (при наличии технических воз­можностей) (уровень доказательности С).

Стратегия лечения больных с критической ишемии конечности за последнее десяти­летие претерпела существенные изменения, что в значитель­ной мере связано с достижениями эндоваскулярных техноло­гий и техники. Традиционно таким больным проводились шунтирующие реконструктивные операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием ка­чества баллонов, проводников, катетеров и стентов, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств последние все ча­ще и успешно применяются в лечении больных с критической ишемии конечности. Даже сложные артериальные поражения, такие как протяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тибиальных артерий, можно эффективно корригировать с помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.

Наличие у больного сопутствующих заболеваний также влияет на выбор тактики лечения. У больных с критической ишемии конечности часто наблюдается кардиоваскулярная и цереброваскулярная бо­лезнь. У больных ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями легких или с хронической почечной недоста­точностью риск осложнений хирургического вмешательства высок. Вследствие этого у таких больных в первую очередь не­обходимо стремиться к использованию малоинвазивных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.

Детализация анатомии поражения артериального русла также оказывает существенное влияние на выбор тактики ле­чения. Улучшение кровотока в путях притока может значи­тельно уменьшить боли в покое, однако для заживления ишемических язв и гангренозных изменений необходимо обеспе­чить достаточный ударный объем кровотока. Если после кор­рекции путей притока инфекция, ишемические язвы и гангре­нозные изменения персистируют и ЛПИ меньше 0,8, то необ­ходима операция коррекции путей оттока. Ангиографическое исследование нередко выявляет артериальный стеноз, функ­циональную значимость которого определить трудно. В таких ситуациях измерение трансстенотического градиента давле­ния помогает принять решение. Однако следует учитывать, что при наличии выраженного поражения путей оттока гра­диент давления может быть некорректным, поскольку перфузионное давление настолько снижено, что в области стенозов может не возникать градиента давления. Применение фармакологических артериальных вазодилататоров в таких случаях приводит к увеличению кровотока и корректному определе­нию градиента давления в области стеноза.

Независимо от первоначальной стратегии лечения основ­ным условием сохранения результата в отдаленном периоде является наблюдение больного. Несмотря на то, что формаль­ных рекомендаций относительно наблюдения больного после эндоваскулярного лечения по поводу критической ишемии конечности нет, существует общее согласие, что эти больные требуют периодического и регулярного осмотра, обследования артериального русла по­раженной нижней конечности, в том числе с помощью неинвазивных методов исследования.

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей

Класс I

1. У больных с критической ишемии конечности и сочетанным поражением артерий аортоподвздошного и бедренно-дистальных сегмен­тов в первую очередь необходима реваскуляризация аортоподвздошного сегмента (уровень доказательнос­ти В).

2. При сохранении симптомов критической ишемии конечности, трофических нару­шений после реваскуляризации аортоподвздошного сегмента необходима реваскуляризация артерий бедренно-дистальных сегментов в случае их поражения (уровень доказательности В).

3. Больные с далеко зашедшими проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артери­ального русла должны рассматриваться как кандида­ты на первичную ампутацию конечности в случаях: невозможности реваскуляризации в связи с характе­ром и локализацией окклюзирующего поражения ар­терий; наличия значительных некрозов наиболее на­гружаемых областей стопы, не позволяющих сформи­ровать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности; терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности С).

Класс III

У больных со значительным снижением кровотока в ко­нечности без признаков и клинических проявлений критической ишемии конечности абсолютные показания к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам отсутствуют. Алгоритм выбора так­тики лечения этой категории больных соответствует тако­вому при выраженной перемежающейся хромоте (уровень доказательности С).

Целью хирургического лечения больных с критической ишемии конечности является купирование симптомов критической ишемии, таких как боли в покое, ишемические язвы или дистальная гангрена конечно­сти. У больных с сочетанным поражением артерий несколь­ких сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация артерий проксимальных сегментов. Если сохраняются признаки критической ишемии конечности, следует выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных сегментов артериального русла.

У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ише­мией или в случаях, когда имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация конечнос­ти для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений. Необходимость реваскуляризации у больных, которым произ­ведена ампутация, зависит от того, достаточна ли артериаль­ная перфузия тканей в области ампутации и каковы перспек­тивы заживления культи.

Xирургическое лечение критической ишемии конечности при поражении аортоподвздошного сегмента

Класс I

1. Если выбрано хирургическое вмешательство, то при наличии симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражений аортоподвздошного артери­ального сегмента рекомендовано выполнение аортобифеморального шунтирования (уровень доказательнос­ти А).

2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиоплас­тика заплатой, аортоподвздошное или подвздошно-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при односторонних поражениях или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием при лечении больных с двусторонними поражениями подвздошных артерий в случаях, когда риск проведения аортобифеморального шунтирования высок (уровень доказательности В).

3. Подмышечно-бибедренное шунтирование является хи­рургическим методом выбора при лечении больных с KИHK и выраженными поражениями аортоподвздошного сегмента при высоком риске проведения других видов реваскуляризирующих операций (уровень дока­зательности В).

Наиболее эффективной операцией при поражении аорто- подвздошного сегмента является аортобифеморальное шун­тирование.

Послеоперационная летальность при аортобифеморальном шунтировании составляет 3,3%, а частота осложнений — 8,3%. Из числа больших осложнений чаще наблюдаются ин­фаркт миокарда (0,8-5,2%), почечная недостаточность (0-4,6%). Проходимость после изолированных аортобифеморальных шунтирований у больных с критической ишемии конечности хорошая.

Недостатком шунтирующих операций с помощью синте­тического протеза при критической ишемии конечности является высокий риск инфици­рования, несмотря на совершенствование технологий транс­плантатов с приданием им антибактериальных свойств при помощи антибиотиков, соединений серебра и др. Инфициро­вание протезов является самостоятельной сложной пробле­мой сосудистой хирургии.

При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аортоподвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аортоподвздошной эндартерэктомии составляет от 48 до 77% через 10 лет.

Преимущества эндартерэктомии заключаются в миними­зации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая тем не менее имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложне­ниями.

Хирургическое лечение одностороннего поражения под­вздошных артерий путем аортоподвздошного, подвздошно- бедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирова­ний через 3 года составляет от 60 до 80%, через 5 лет — от 60 до 90%. При наличии высокого кардиального или хирургическо­го риска аортобифеморального шунтирования возможно про­ведение подмышечно-двубедренного шунтирования.

Результаты подмышечно-бедренного или подмышечно- двубедренного шунтирования значительно уступают резуль­татам аортобифеморального шунтирования или аортопод- вздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бед- ренных шунтов через 5 лет составила от 19 до 50%, проходи­мость подмышечно-двубедренных шунтов через 5 лет не­сколько лучше — от 50 до 76%.

Хирургическое лечение критической ишемии конечности при поражении инфраингвинальных артерий

Класс I

1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели ко­ленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (уровень доказа­тельности А).

2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже щели ко­ленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (уровень доказа­тельности А).

3. Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях необходимо использовать, насколько это возможно, наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и отсутствием стенозов, превышающих 20% (уровень доказательнос­ти В).

4. Для формирования дистального анастомоза необходи­мо использовать берцовую артерию или артерию стопы, способную обеспечить нормальный отток в ткани (уро­вень доказательности В).

5. При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве шунта необходимо применять аутовену — ипсилатеральную большую подкожную вену, при отсутствии или не­удовлетворительном для шунтирования качестве по­следней — вену с другой нижней конечности или с верх­них конечностей (уровень доказательности В).

6 . Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования или шунтирования в изолированный артериальный сегмент, имеющий коллатераль­ный отток в дистальные отделы и в стопу, показаны при невозможности проведения других шунтирующих опе­раций (уровень доказательности В).

7. В случаях, когда ампутация неизбежна и нет аутовены для шунтирующей операции при бедренно-тибиальном шунтировании, можно использовать в качестве кондуи­та синтетический протез, при этом операцию следует дополнить формированием артериовенозной фистулы или использованием техники интерпозиции веной или формированием манжетки синтетического протеза (уровень доказательности В).

Класс IIa

В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели ко­ленного сустава эффективно можно использовать синтетические или биологические протезы только при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечно­сти, верхних конечностях (уровень доказательности В).

Как отмечено выше, критической ишемии конечности чаще возникает при много­уровневом поражении артерий нижних конечностей. Вследст­вие распространенного поражения и протяженных окклюзий при критической ишемии конечности приходится формировать длинные шунты. Наибо­лее частой операцией для спасения конечности и купирова­ния симптомов критической ишемии конечности является бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с использованием большой подкожной вены in situ или в реверсированном виде. Сущест­вует, однако, 2 специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты или возможность проведения этих операций — наличие адекватной аутовены и состояние артериального рус­ла путей оттока ниже дистального анастомоза.

Существуют неоспоримые доказательства преимуществ аутовены в случае бедренно-подколенного шунтирования как выше, так и ниже щели коленного сустава. При отсутствии аутовены допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходи­мость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47% выше щели сустава и 33% при наложении анастомоза ниже щели сустава). Необходимость повторных операций намного чаще возникает при использовании синтетических протезов. В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенного шунтирования ниже и выше оценки коленного сустава у больных с критической ишемии конечности могут быть использованы биологические протезы. При недостаточной длине аутовены использу­ют так называемые составные шунты, формируемые из синте­тических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков. Не утратила своего значения полузакрытая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, которую многие хирур­ги рассматривают как реальную альтернативу бедренно-подколенному шунтированию. Перспективно применение гибрид­ных операций — сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено как отечест­венными, так и зарубежными исследованиями .