Различают следующие виды трансплантации:
- аутогенные (аутопересадки);
- аллогенные (гомогенные);
- сингенные (изогенные);
- ксеногенные (ксенопересадки);
- эксплантация (имплантация) — вид пластической операции, при которой применяются чужие для организма синтетические материалы.
Аутогенные пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного организма. Это наиболее удачные пересадки, так как пересаживаемые свежие органы с неповрежденной структурой характеризуются полным совпадением по антигенной принадлежности с тканями реципиента, соответствием по возрастным и половым признакам. Аутологические ткани могут быть пересажены с полным отрывом трансплантата от материнского ложа. Например, во время аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца отрезок большой подкожной вены вшивают между восходящей частью аорты и венечной артерией сердца или ее ветвями, обходя место окклюзии. Аналогично применяются аутогенные вены для замещения больших дефектов артерий или резецированных артерий, поврежденных патологическим процессом.
При свободной трансплантации кожи ее участки полностью изолируются и укладываются на новое место. Трансплантаты, в состав которых входит эпителий, “прилипают” ко дну раны и для питания используют тканевую жидкость. Толстые кожные трансплантаты, имеющие слои дермы, частично восстанавливают питание благодаря попаданию тканевой жидкости в сосуды. Поэтому для использования свободного трансплантата необходимо учитывать его тенденцию к первичному сморщиванию. Восстановление иннервации трансплантированной кожи происходит через 3—8 мес. Сначала появляется тактильная чувствительность, затем болевая, последней — температурная.
По толщине различают полные и расщепленные лоскуты. Полный имеет все слои кожи без подкожной жировой клетчатки. Его толщина обусловливает проведение пересадки лишь на рану, имеющую хорошее кровоснабжение, при полном отсутствии риска инфицирования. Полный лоскут выкраивают с помощью скальпеля, обрабатывая кожу таким образом, чтобы на ней не оставалось подкожной жировой клетчатки. Лоскут пересаживают на рану, подшивают, затем фиксируют с помощью повязки. Место, из которого был выкроен трансплантат, зашивают или закрывают посредством перемещения мобилизованной кожи.
Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и частично дермы. Такие лоскуты выкраивают с помощью ручных или электрических дерматомов, которыми срезают лоскут нужной толщины и ширины на передней или латеральной поверхности бедра, в ягодичной области. Для этого кожу покрывают тонким слоем вазелина и расправляют натягиванием, накладывают на нее дерматом. установленный на определенную глубину и ширину, и, немного нажимая, продвигают вперед. Место на коже после выкраивания лоскута закрывают стерильными марлевыми салфетками с антисептиком, поверх которых накладывают сдавливающую повязку. Эпителизация донорской поверхности происходит за счет эпителия выводящих протоков потовых желез и волосяных мешочков на протяжении 2 нед.
Трансплантат укладывают на поверхность раны, расправляют и подшивают к краям дефекта, после чего накрывают марлевой повязкой, пропитанной мазью. Меняют повязку через 8—10 дней.
Для закрытия больших гранулирующих ран целесообразно использовать сетчатые аутодермотрансплантаты. Для этого на расщепленный кожный лоскут, выкроенный дерматомом, наносят в шахматном порядке специальным аппаратом небольшие сквозные разрезы. В результате растягивания сетчатого трансплантата удается увеличить его площадь в 3—5 раз.
Во время мобилизации стебельного лоскута одну его сторону не отсекают, а оставляют в качестве ножки, через которую происходит кровоснабжение. Место взятия лоскута зашивают или закрывают расщепленным трансплантатом, а лоскут укладывают на поверхность дефекта и фиксируют швами. Пластику стебельным лоскутом целесообразно использовать для закрытия дефектов кожи на конечностях. Преимущество метода в том, что наибольшие дефекты могут быть закрыты в короткие сроки — до 5 нед. Недостатком является то, что для обеспечения надежного приживления нужны сближение конечностей и фиксация их гипсовой повязкой.
Для пересадки кожи используют мостовидные кожные трансплантаты, кровоснабжение которых происходит с обеих сторон. Применяются также лоскуты на узких ножках, если в ножке расположена артерия достаточного диаметра.
Круглый стебельный лоскут формируется из лоскута кожи с подкожной жировой клетчаткой по В.П. Филатову. Это позволяет подвести к дефекту значительное количество пластического материала и осуществить разное моделирование. Недостатком метода является многоэтапность и значительная продолжительность пластики (иногда на протяжении нескольких месяцев). Стебельный лоскут формируют с помощью двух параллельных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки до собственной фасции. Затем лоскут отпрепаровывают, его края, начиная изнутри, и края дефекта под лоскутом сшивают. После заживления раны переходят к тренировке стебля. Для этого пережимают сосуды, входящие в лоскут, на стороне, предназначенной для пересадки. Пережимание длится сначала несколько минут, а затем около 2 ч. Через 4 недели стебель можно пересадить на новое место.
В восстановительной хирургии хорошо зарекомендовала себя аутогенная костная пластика, пластика периферических нервов и внутренних органов. Примером последней является широко применяемая пластика пищевода отрезком желудка, тонкой или толстой кишки с сохранением брыжейки и размещенных в ней сосудов (Ру, П О. Герцен, С.С. Юдин, А.Г. Савиных, Б.В. Петровский, М.И. Коломийченко, И.М. Матяшин).
Аллогенные (гомогенные) пересадки это вид трансплантации, который проводится в пределах одного биологического вида (от человека человеку, в эксперименте, между животными одного вида). К ним относятся изогенные (донор и реципиент являются монозиготными, однояйцевыми близнецами, имеющими один генетический код) и сингенные виды трансплантации (донор и реципиент являются родственниками первой степени родства, чаще всего это мать и ребенок).
Материал для изогенной трансплантации берут у живых доноров (речь идет о парных органах). Так, Д. Мюррей в 1954 г. впервые успешно пересадил почку у однояйцевых близнецов-братьев, поскольку их ткани абсолютно тождественны и не вызывают иммунного конфликта. Однако при этом виде пересадки хирургу приходится преодолевать этический барьер, связанный с удалением органа у здорового человека. Такие виды трансплантации наиболее эффективны, но возникает проблема недостатка органов, так как невозможно организовать их банки.
Для аллогенных трансплантаций, как правило, используются трупные органы. В этом случае возможна организация банков крупных органов и, наконец, можно использовать “утилизированные” ткани, т. е. брать специально подготовленные ткани удаленного органа, который был травмирован или поражен патологическим процессом. Например, можно использовать отдельные части костей после ампутации всей конечности.
При ксеногенных (гетерогенных) видах трансплантации донор и реципиент относятся к разным биологическим видам. Это — межвидовая пересадка. Обычно с клинической целью трансплантаты берут у животных (зоогенный материал).
Как установил французский хирург Жан-Поль Бине, ближайшими к человеку по иммунологическим признакам являются свиньи, телята, обезьяны. Однако при таких пересадках реакция отторжения наиболее выражена.
В настоящее время ксеногенные ткани широко используются для пластики сердечных клапанов, кровеносных сосудов и костей. Чтобы уменьшить реакцию отторжения, животным, у которых берут трансплантат, вводят тканевые антигены человека. Такие животные называются донорами-химерами. Так, печень свиньи временно подключают к организму человека, который страдает печеночной недостаточностью (чаше всего при отравлении несъедобными грибами, дихлорэтаном).
В эксперименте разработано правожелудочково-легочное и апикоаортальное шунтирование. При стенозе легочного ствола или аорты накладывают шунт, изготовленный из бычьего (телячьего) перикарда или из синтетического материала с вшитым клапаном (такие шунты называются кондуитами), между правым желудочком и легочным стволом или левым желудочком и аортой в обход стеноза.
Эксплантация это вид трансплантации, предусматривающий замену биологических тканей синтетическим материалом. Так, широко применяются сосудистые протезы, вытканные или вывязанные из дакрона, тефлона, фтор-лонлавсана. В них нередко вшивают клапаны из тефлона (протез Голикова) или биоткани (стандартные клапаносодержащие протезы, например, дакроновый сосудистый протез с клапаном свиньи). Широко используются также шариковые клапаны сердца, которые устанавливают в митральную и аортальную позиции. Созданы искусственные суставы (тазобедренный, коленный), сердце.
Трансплантации еще могут быть ортотопическими и гетеротопическими. Ортотопические пересадки осуществляют на то же место, где был (его обычно удаляют) пораженный орган (ортотопическая пересадка сердца, печени). Гетеротопический вид трансплантации — это пересадка органа в другое, непривычное по топографической анатомии место, путем соединения сосудов органа с сосудами реципиента, размещенными поблизости. Примером гетеротопической пересадки является пересадка почки в подвздошную область, поджелудочной железы — в брюшную полость. Возможна гетеротопическая пересадка печени в левое подреберье после удаления селезенки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.