Лапароскопия печени (перитонеоскопия) является ценным и относительно новым методом в диагностике заболеваний печени и желчных путей.
Правда, хирурги делали попытку применять перитонеоскопию еще в начале XX века (Д. О. Отт; 1901; Л, М. Аминев, 1939; Г. А. Орлов, 1947).
Интерес к лапароскопии при заболеваниях печени возобновился благодаря исследованиям Калька (1928). Отдельные клиницисты обладают в настоящее время значительным собственным (до 2000—4000 исследований) опытом по лапароскопии. За последние годы метод начинает находить применение и в отечественных клиниках.
Современная лапароскопия нередко не ограничивается осмотром органов брюшной полости. Необходима также прицельная биопсия печени, цветная фотография, а иногда и холецистохолангиография.
Лапароскопия печени производится при помощи специального инструмента— лапароскопа. Основные части его — гильза с троакаром, осветительная трубка, оптическая диагностическая и оптическая операционная трубки и гибкий инструмент для производства биопсии. Оптические трубки позволяют производить наблюдение под углом 130°.
Техника лапароскопии печени
Техника лапароскопии несложна. После наложения пневмоперитонеума (чаще всего в брюшную полость вводят профильтрованный через стерильную вату комнатный воздух, можно пользоваться также кислородом, углекислым газом или закисью азота отдельно или в их сочетании) в брюшную полость вводят эндоскоп. Для введения инструмента выбирается точка на брюшной стенке, бедная сосудами (на 3—4 см ниже пупка но средней линии или на 3—4 см влево и вверх от пупка). В месте введения эндоскопа делают инфильтративную анестезию 0,25% раствором новокаина. При наличии гепатомегалии или опухоли в брюшной полости обычно выбирают другие точки, чтобы не ранить пальпируемые в брюшной полости образования.
Показания
Лапароскопия должна применяться по строгим показаниям: установить характер заболевания, например, при определении характера желтухи, когда игловая биопсия сочетается с опасностями, особенно при механической желтухе (Caroli). Kalk рекомендует производить диагностическую лапароскопию при всех прогрессирующих желтухах, длящихся более 4 недель (в первые 2 недели по внешнему виду печени и желчного пузыря не удается отличить механическую желтуху от печеночноклеточной).
Другим главным показанием к лапароскопии печени являются асциты неясного происхождения, при которых вообще нередко прибегают к пункции брюшной полости, разновидностью которой по существу является лапароскопия. Эндоскопическое исследование нередко обнаруживает при этом не предполагаемый врачом цирроз печени, а рак на фоне цирроза, туберкулезный перитонит.
Гепатомегалии неясного происхождения также являются показанием к лапароскопии. В эту группу входят преимущественно опухолевые и кистозные поражения печени, а также другие редкие заболевания. Близко к этой группе стоят случаи так называемых неидентифицированных опухолей в области правого подреберья, когда лапароскопия решает вопрос о том, связаны ли пальпируемые опухоли с печенью и желчными путями.
Лапароскопическое исследование может дать ценные результаты и при подозрении на рак желчного пузыря или перихолецистит, особенно в случаях, когда клиническая картина стерта.
При поражении желчных путей, протекающих с желтухой, лапароскопия особенно необходима, когда симптоматика неясна, пероральная или внутривенная холецистография не дает достаточных сведений для установления диагноза и вместе с тем нет срочных показаний к хирургическому вмешательству. В этих случаях при лапароскопии из желчного пузыря отсасывают желчь, затем вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы (лапароскопическая холецистоангиография). Прокол желчного пузыря производят под контролем зрения или через край печени, или непосредственно через дно и тело пузыря. Лапароскопическая холангиография является сложным исследованием и допустима только при условии, если больному в случае осложнений (желчный перитонит) обеспечена срочная хирургическая помощь.
Противопоказания
Немногочисленные противопоказания к лапароскопии печени можно разделить на общие и местные. К общим относятся сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность и геморрагический диатез, к местным — острое воспаление органов брюшной полости и брюшины, а также диафрагмальная грыжа.
При эндоскопическом исследовании обычно удается хорошо осмотреть верхнюю поверхность печени (почти 2/3 ее, начиная от переднего края до купола диафрагмы), а при патологических состояниях, сопровождающихся уплотнением печеночной ткани, можно видеть и нижнюю поверхность печени. Во время осмотра определяют размер печени, ее окраску, характер поверхности, состояние края и консистенцию. В положении больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку — селезенку. Обычно хорошо удается осмотреть дно желчного пузыря и значительную часть тела. Шейка желчного пузыря и внепеченочные желчные протоки в норме не видны. Селезенка видна только в том случае, если она увеличена. Во время осмотра обращают внимание также на состояние вен желудка, сальника, диафрагмы, связок. При портальной гипертензии они обычно расширены.
Возможности лапароскопии ограничены следующими трудностями:
- затруднения при проведении тщательного обследования брюшной полости (недостаточный пневмоперитонеум, эмфизема сальника после наложения пневмоперитонеума, массивные опухолевые образования);
- трудности в проведении дифференциальной диагностики заболеваний из одного лапароскопического осмотра.
Последнее обстоятельство заставляет сочетать эндоскопический осмотр печени с другими методами исследования.