Лапароскопия печени

Лапароскопия печени (перитонеоскопия) является ценным и относительно новым методом в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

Правда, хирурги делали попытку применять перитонеоскопию еще в начале XX века (Д. О. Отт; 1901; Л, М. Аминев, 1939; Г. А. Ор­лов, 1947).

Интерес к лапароскопии при заболеваниях печени возобновился бла­годаря исследованиям Калька (1928). Отдельные клини­цисты обладают в настоящее время значительным собственным (до 2000—4000 исследований) опытом по лапароскопии. За последние годы метод начинает находить применение и в отечественных клиниках.

Современная лапароскопия нередко не ограничивается осмотром ор­ганов брюшной полости. Необходима также прицельная биопсия печени, цветная фотография, а иногда и холецистохолангиография.

Лапароскопия печени производится при помощи специального инструмента— лапароскопа. Основные части его — гильза с троакаром, осветительная трубка, оптическая диагностическая и оптическая операционная трубки и гибкий инструмент для производства биопсии. Оптические трубки позволяют производить наблюдение под углом 130°.

Техника лапароскопии печени

Техника лапароскопии несложна. После наложения пневмоперитонеума (чаще всего в брюшную полость вводят профильтрованный через стерильную вату комнатный воздух, можно пользоваться также кислоро­дом, углекислым газом или закисью азота отдельно или в их сочетании) в брюшную полость вводят эндоскоп. Для введения инструмента выби­рается точка на брюшной стенке, бедная сосудами (на 3—4 см ниже пупка но средней линии или на 3—4 см влево и вверх от пупка). В месте введения эндоскопа делают инфильтративную анестезию 0,25% раствором новокаина. При наличии гепатомегалии или опухоли в брюшной полости обычно выбирают другие точки, чтобы не ранить пальпируемые в брюшной полости образования.

Показания

Лапароскопия должна применяться по строгим показаниям: установить характер заболевания, например, при определении характера желтухи, когда игловая биопсия сочетается с опасностями, особенно при механической желтухе (Caroli). Kalk рекомендует производить диагностическую лапа­роскопию при всех прогрессирующих желтухах, длящихся более 4 недель (в первые 2 недели по внешнему виду печени и желчного пузыря не удается отличить механическую желтуху от печеночноклеточной).

Другим главным показанием к лапароскопии печени являются асциты неяс­ного происхождения, при которых вообще нередко прибегают к пункции брюшной полости, разновидностью которой по существу является лапаро­скопия. Эндоскопическое исследование нередко обнаруживает при этом не предполагаемый врачом цирроз печени, а рак на фоне цирроза, туберку­лезный перитонит.

Гепатомегалии неясного происхождения также являются показанием к лапароскопии. В эту группу входят преимущественно опухолевые и кистозные поражения печени, а также другие редкие заболевания. Близко к этой группе стоят случаи так называемых неидентифицированных опухолей в области правого подреберья, когда лапароскопия решает вопрос о том, связаны ли пальпируемые опухоли с печенью и желчными путями.

Лапароскопическое исследование может дать ценные результаты и при подозрении на рак желчного пузыря или перихолецистит, особенно в случаях, когда клиническая картина стерта.

При поражении желчных путей, протекающих с желтухой, лапаро­скопия особенно необходима, когда симптоматика неясна, пероральная или внутривенная холецистография не дает достаточных сведений для установления диагноза и вместе с тем нет срочных показаний к хирургическому вмешательству. В этих случаях при лапароскопии из желчного пузыря отсасывают желчь, затем вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы (лапароскопическая холецистоангиография). Прокол желчного пузыря производят под контролем зрения или через край печени, или непосредственно через дно и тело пузыря. Лапароскопи­ческая холангиография является сложным исследованием и допустима только при условии, если больному в случае осложнений (желчный пери­тонит) обеспечена срочная хирургическая помощь.

Противопоказания

Немногочисленные противопоказания к лапароскопии печени можно разде­лить на общие и местные. К общим относятся сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность и геморрагический диатез, к местным — острое воспаление органов брюшной полости и брюшины, а также диафрагмаль­ная грыжа.

При эндоскопическом исследовании обычно удается хорошо осмот­реть верхнюю поверхность печени (почти 2/3 ее, начиная от переднего края до купола диафрагмы), а при патологических состояниях, сопровож­дающихся уплотнением печеночной ткани, можно видеть и нижнюю по­верхность печени. Во время осмотра определяют размер печени, ее ок­раску, характер поверхности, состояние края и консистенцию. В положе­нии больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку — селезенку. Обычно хорошо удается осмотреть дно желчного пузыря и значительную часть тела. Шейка желчного пузыря и внепеченочные желчные протоки в норме не видны. Селезенка видна только в том случае, если она увеличена. Во время осмотра обращают внимание также на состояние вен желудка, сальника, диафрагмы, связок. При портальной гипертензии они обычно расширены.

Возможности лапароскопии ограничены следующими трудностями:

• затруднения при проведении тщательного обследования брюшной полости (недостаточный пневмоперитонеум, эмфизема сальника после наложения пневмоперитонеума, массивные опухолевые образования);
• трудности в проведении дифференциальной диагностики заболеваний из одного лапароскопического осмотра.

Последнее обстоятельство заставляет сочетать эндоскопический ос­мотр печени с другими методами исследования.