Острый панкреатит относится к числу патологий, имеющих полиморфные клинические проявления, что затрудняет постановку диагноза, поэтому лапароскопия поджелудочной железы в этом случае незаменима.
Как правило, это заболевание характерно для пациентов мужского пола, повышенного питания, оно развивается после злоупотребления алкоголем или погрешностей в диете. Основным проявлением панкреатита является боль в животе разной степени выраженности, в большинстве случаев локализованная в эпигастральной области и носящая опоясывающий характер.
Наиболее доступным и информативным методом инструментальной диагностики панкреатита является УЗИ, но по ряду причин возможность визуализации поджелудочной железы может быть ограничена (повышенное питание, пневматоз кишечника).
Вторичные изменения, такие как выявленная при УЗИ свободная жидкость в брюшной полости, могут быть следствием различных заболеваний брюшной полости, поэтому при неясном диагнозе и подозрении на острый панкреатит завершающим этапом обследования является диагностическая лапароскопия поджелудочной железы.
Ход лапароскопии поджелудочной железы при остром панкреатите
При обзорной лапароскопии определяется характер патологического выпота, его распространенность и состояние висцеропариетальной брюшины. В большинстве случаев визуализируется увеличенный желчный пузырь. Оцениваются диаметр кишки, наличие перистальтики, размеры печени, ее цвет и консистенция. Лапароскопическими признаками острого панкреатита являются наличие прозрачного соломенного цвета выпота под печенью и в правом боковом канале, гиперемии и отечности висцеро-париетальной брюшины в эпигастральной области при отечной форме острого панкреатита; желтоватый, мутный выпот и множественные бляшки стеатонекроза при жировом панкреонекрозе. Наличие бурого выпота с геморрагическим пропитыванием, точечных или сливных кровоизлияний в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки или в большой сальник свидетельствует о геморрагическом панкреонекрозе. Кроме этого, общими признаками для форм панкреонекроза является наличие под брюшиной и в брыжейке кишки участков стекловидного отека.
Для санации и дальнейшей ревизии необходимо использовать эндохирургические инструменты. Для удобства манипуляций и последующего дренирования брюшной полости в правом подреберье и в левой мезогастральной области устанавливаются два 6-миллиметровых троакара. Через канюлю эндоотсоса аспирируют патологический выпот, часть которого отправляют для исследования на наличие амилазы, определения микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. При осмотре подпеченочного пространства, желчного пузыря, гепатодуоденальной и желудочно-ободочной связки могут быть обнаружены не видимые ранее элементы стекловидного отека и бляшки стеатонекроза. Наличие напряженного, с желчным пропитыванием под серозой желчного пузыря, не всегда видимого без помощи инструментов, служит показанием для декомпрессии билиарного тракта.
У 20-25% больных с панкреонекрозом выявляется ферментативный перитонит, а у 2-3% — вторичный, гнойный перитонит.
Лапароскопическими признаками ферментативного перитонита при лапароскопии поджелудочной железы являются наличие гиперемии висцеро-париетальной брюшины, желтовато-зеленого или геморрагического выпота, пневматизированных петель тонкой и ободочной кишок, а также разной степени выраженности парез кишечника. При присоединении инфекции асептический ферментативный перитонит переходит в гнойный, выпот становится мутным, с наличием в нем и на брюшине нитей фибрина. В этом случае выпот обязательно отправляют для определения в нем микрофлоры и чувствительность к антибиотикам.
Клинический пример лапароскопии поджелудочной железы
Больная Ч., 61 год, поступила с жалобами на боль в верхнем отделе живота, тошноту, рвоту в течение 3 сут. При УЗИ выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости и отграниченного объемного образования парааортально. Клинико-инструментальная картина не исключала наличие острого панкреатита, ферментативного перитонита, в связи с чем установлены показания к лапароскопии, при которой в брюшной полости обнаружены признаки распространенного гнойно-фибринозного перитонита, источник которого обнаружить не удалось. При лапаротомии обнаружен располагающийся частично забрюшинно, гангренозно измененный, с двумя перфоративными отверстиями червеобразный отросток. Проведены аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. С выздоровлением пациентка выписана.
В этом примере видно, что только благодаря лапароскопии не только исключен диагноз панкреонекроза, но и определены показания к лапаротомии, при которой выявлена осложненная форма острого аппендицита, не предполагавшаяся ранее.
Диагностическая лапароскопия поджелудочной железы позволяет не только уточнить диагноз, но и определить стадию острого панкреатита, а также выполнить санацию и дренирование брюшной полости, а при необходимости и ЧЧМХС.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.