Недостаточные возможности УЗИ четко охарактеризовать воспалительные изменения желчного пузыря, области шейки и гепатодуоденальной связки создают затруднения при постановке диагноза острого холецистита. Особенно остро это ощущается при необходимости дифференциальной диагностики его с другой острой патологией, что является показанием к лапароскопии при холецистите.
Ход лапароскопии при холецистите
При обзорной лапароскопии брюшная полость осматривается на наличие и характер патологического выпота, как правило, локализующегося под печенью и по правому боковому каналу. Оценивается состояние печени, а также отношение желчного пузыря к ее краю. Как правило, воспаленный желчный пузырь, открытый или окутанный прядью большого сальника, выступает из-за него. Эндозажимом, введенным через 6-миллиметровый троакар, установленный в правом подреберье, оцениваются изменения в стенке желчного пузыря и в окружающих его тканях. Отсутствие плотных инфильтративных изменений и небольшой срок от начала заболевания позволяют выполнить открытую холицестэктомию (ХЭ), а при наличии опыта и технических возможностей — лапароскопическую. Плотные рубцово-инфильтративные изменения, особенно в шейке желчного, предполагают технические трудности при верификации его структур и угрозу их повреждения. В этих случаях с целью декомпрессии пузыря выполняется чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под лапароскопическим контролем.
Клинический пример лапароскопии при холецистите
Больная И., 38 лет, находилась в хирургическом отделении с целью плановой резекции желудка по поводу язвы, осложнившейся субкомпенсированным стенозом выходного отдела. После погрешности в еде появились сильные боли в эпигастральной области. При УЗИ в брюшной полости выявлены небольшое количество свободной жидкости и воспалительная инфильтрация тканей в гепатодуоденальной зоне с вовлечением в процесс желчного пузыря, ДПК и головки поджелудочной железы. В связи с неэффективностью консервативного лечения, с целью уточнения диагноза и определения хирургической тактики выполнена лапароскопия, при которой обнаружен плотный инфильтрат, включающий увеличенный в размерах желчный пузырь багрового цвета, с наложениями фибрина, спаянный с окружающими его большим сальником и петлями кишки. Для декомпрессии желчного пузыря была произведена ЧЧМХС. В отсроченном порядке следующим этапом лечения была выполнена лапароскопическая ХЭ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная с выздоровлением выписана на амбулаторное лечение.
Иногда острый холецистит протекает под маской других острых хирургических заболеваний. В этих ситуациях лапароскопия выполняется в качестве заключительного этапа диагностического поиска.
Клинический пример
Больной З., 65лет, поступил с жалобами на боль постоянного характера в эпигастральной области. Боль появилась сутки назад после погрешности в еде. При УЗИ выявлены признаки хронического калькулезного холецистита, острого панкреатита. Уже в отделении пациент отметил, что боль сместилась в правую подвздошную область, что не исключало диагноза острого аппендицита. В связи с необходимостью проведения дифференциальной диагностики установлены показания к лапароскопии при холецистите, при которой выявлен острый флегмонозный калькулезный обтурационный холецистит. Были выполнены лапароскопическая ХЭ, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан с выздоровлением.
В заключение следует отметить, что острый холецистит является наиболее простым для лапароскопической диагностики заболеванием, что связано с фиксированным положением желчного пузыря.