Лапароскопическая ПДР

В лапароскопической ПДР выделяют три основных этапа: подготовка, резекция и реконструкция. Техника, используемая во вмешательстве схожа с таковой при открытом доступе с модификацией Longmire и Traverso по сохранению привратника.

Подготовка к лапароскопической ПДР

Больной находится на операционном столе в по­ложении лежа на спине в неглубоком положении Тренделенбурга с разведенными ногами. Хирург на­ходится между ног пациента, а ассистенты располо­жены по обе стороны от больного. Иглой Вереша в умбиликальной области по стандартной методике накладывают пневмоперитонеум, давлением до мм рт. ст. В умбиликальную область вводят 10 мм троакар, а затем 10 мм изогнутый на 30° лапаро­скоп.

При отсутствии видимых метастазов на брюшине и печени в эпигастральной области под визуальным контролем устанавливают второй 10 мм троакар, а также правый и левый парамедиальные троакары.

Через эпигастральный порт щипцами Бебкока за большую кривизну поднимается желудок. Лапароскоп перемещается в правый парамедиальный троакар, и таким образом хирург манипулирует обеими руками через умбиликальный и левый парамеди­альный троакары. Оба инструмента используют для диссекции желудочно-ободочной связки и входа в сальниковую сумку. Поперечные ветви желудочно-сальниковых аркад клипируются, но непосредственно сама аркада сохраняется для кровоснабжения пилоруса и антрума.

После формирования окна в 10 см становится возможным адекватный осмотр поджелудочной железы (ПЖ). Также возможно осмотреть верхнюю часть сальниковой сумки для создания окна рядом с левой хвостатой долей печени и определить место вмешательства.

Лапароскопическая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру осуществляется наложением зажимов Бебкокка на дуоденум и поднимая ее вверх по направлению к голове больного. Затем диссекция продолжается, чтобы отделить двенадцатиперстную кишку от поперечно-ободочной кишки и полой вены. Это полностью освобождает дуоденальную аркаду и заднюю часть головки ПЖ и крючковидного отростка. Любые подозрительные образования должны браться лапароскопичесчкими щипцами для биопсии.

Когда идентифицированы общий желчный проток и общий печеночный проток (обычно они расшире­ны), для лучшего определения топографии прото­ков, можно выполнить чрезкожную холангиографию прямо через переднюю стенку протока, используя металлическую иглу для спинномозговой пункции 22-го калибра. В редких случаях в проксимальном протоке обнаруживается холедохолитиаз или раз­растание опухоли. Желчный пузырь, при его нали­чии, должен использоваться для ретракции печени, чтобы экспонировать ворота печени во время резекции.

Наконец, идентифицируется ветвь средней ободочной вены и прослеживается, пока не достигает передней и нижней части брыжеечной вены. Производят осторожную тупую диссекцию, используя ирригацинно-промывную систему с физиологическим раствором, введенную между шейкой ПЖ и брыжеечной и воротной венами.

Резекция

На этом этапе лапароскопической ПДР общий желчный проток, покрытый брюшиной, от­крывается спереди и латерально так, чтобы обеспе­чить безопасную, с сохранением воротной вены и печеночной артерии, диссекцию. Используя сильно закругленную иглу, через доступ в правом подребе­рье под желчный проток подводят «держалку» и про­изводят его незначительную ретракцию. На желч­ном протоке делают надрез длиной 2 см около гра­ницы ПЖ или выше, над местом впадения пузырно­го протока, используя лапароскопические ножницы.

Поступающая под давлением желчь аспирируется и посылается для посева на флору. После этого нитку-«держалку» удаляют. Следующая структура, кото­рая будет отделена, это первая порция двенадцати­перстной кишки, приблизительно на 1 см дистальнее пилоруса. Привратник легко дифференциируется при осмотре снизу по венам Мейо. При любом сомнении следует выполнить интраоперационную гастроскопию и выявить пилорус трансиллюминаци­ей. После рассечения желудочно-ободочной связки желудочно-сальниковые сосуды, входящие в гастро­дуоденальные сосуды, отсекают с предварительным двойным клипированием титановыми клипсами. За­тем под пилорус проводят прямоугольный диссек­тор для формирования окна в 1 см. Это позволяет ввести под пилорус эндоскопический линейный сшивающий аппарат (ЭЛСА).

Так как используется 60 мм ЭЛСА, 10 мм умбили­кальный троакар меняют на 18 мм троакар с исполь­зованием 10 мм пластикового редуктора. В даль­нейшем во время операции используют редукторы от 18 мм до 10 мм и от 18 мм до 5 мм. Таким же об­разом рассекают дуоденально-еюнальную связку, настолько близко к проксимальной части тощей кишки, насколько это возможно, тем же самым сши­вающим аппаратом справа от брыжеечных сосудов. Проксимальная часть тощей кишки будет переме­щена в забрюшинное пространство и освобождена от связки Трейца. После рассечения выявляется га­стродуоденальная артерия, так как антральная часть желудка перемещена к левому верхнему квад­ранту. Артерия отделяется от шейки ПЖ и еще боль­ше кверху от печеночной артерии. Затем гастродуо­денальная артерия пересекается после двойного кпинирования титановыми клипсами.

Таким же образом можно использовать ЭЛСА с сосудистыми скобками. ПЖ пересекают ножницами над брыжеечной веной и воротной веной, начиная снизу вверх. Нижние и верхние сосудистые аркады ПЖ комбинированно обрабатывают коагуляцией и клипированием. Увеличенный на экране панкреати­ческий проток легко визуализируется, он обнажен слева и может быть катетеризирован детским зон­дом 5-Р (около 2 мм). После достижения гемостаза пересеченных панкреатических сосудов резецируют крючковидный отросток, отступая приблизитель­но 1 см от брыжеечных сосудов и используя ЭЛСА с двумя катриджами длиной 60 мм. Резецированную часть помещают в большой контейнер с закрываю­щимся входом и опускается в нижний квадрант брюшной полости для позднейшего извлечения. За­тянутый кисетный шов позволяет избежать диссеминацию потенциально злокачественных клеток или желудочно-кишечного секрета в брюшную полость.

Реконструкция

На этом этапе лапароскопической ПДР необходимо наложить три анастомоза, поэтому здесь нужны хорошие навыки по быстрой двухруч­ной методике интракорпорального формирования и завязывания узлов. Для этой цели подготавливает­ся проксимальная часть тощей кишки путем даль­нейшей мобилизации связки Трейца, несколько со­судов обрабатываются коагуляцией и металличес­кими клипсами. Тощая кишка располагаетя позади ободочной.

Используя мягкие кишечные зажимы, для пасса­жа тощей кишки формируется окно в брыжейке по­перечноободочной кишки. Реконструкция позволит восстановить функцию двенадцатиперстной кишки посредством наложения пилороеюнального анасто­моза «конец в конец», панкреато-еюнального анас­томоза «конец в бок» и гепатико-еюнального анас­томоза «конец в бок». Однако первым следует фор­мировать панкреатический анастомоз. Из-за необ­ходимости наложения прецизионных швов, его легче наложить со свободным участком тощей киш­ки. В панкреатический анастомоз вводят дренаж. Анастомоз создается при использовании абсорби­рующихся швов 4-0 с полукруглой иглой, подшивая проток к противобрыжеечной стороне тощей кишки, через всю стенку, накладывая 4-6 отдельных швов начиная сзади. После наложения швов панкреати­ческий и желчный анастомозы укрепляются фибри­новым клеем, который подается катетером через прокол в брюшной стенке. Печеночную еюностомию выполняют подобным способом с интракорпоральными швами, начиная с задней стороны. В этом слу­чае постановку дренажа не производят, а наклады­вают 6-10 швов. Расстояние между каждым анасто­мозом должно быть примерно 10 см. Избыток про­ксимального участка тощей кишки резецируют и накладывают пилороеюноанастомоз рассасываю­щейся монофиламентной нитью 3-0 с изогнутой иг­лой. Задний непрерывный шов сверху прикрывает­ся последующим передним. На завершающей ста­дии можно произвести холецистэктомию Желчный пузырь извлекают через 18 мм умбиликальный тро­акар. Спереди и позади анастомоза устанавливают два дренажа Джексона-Пратта и выводят через троакарные проколы в правом подреберье и правой парамедиальной области. Приводящая еюностома располагается приблизительно на 30 см дистальнее гепатоеюнального анастомоза на противобрыжееч­ной стороне тощекишечного участка через левый парамедиальный прокол. Назогастральный зонд ос­тавляют на месте. Все фасциальные раны ушивают рассасывающимися нитями 2-0.

В послеоперационном периоде после лапароскопической ПДР следует приме­нять Соматостатин или его аналоги п/к, через каж­дые 8 ч в течение 7 дней или больше, если содержа­ние амилазы в отделяемом из дренажа больше, чем в 5 раз от нормы для уменьшения вероятности воз­никновения панкреатических свищей. Назогаст­ральный зонд держат 7 дней. Для исключения несо­стоятельности анастомозов на 7-е сутки после опера­ции выполняют рентгенографию желудка с жидким контра­стом. Антибиотики вводят в течение 7 дней. В/в вводят Н2-блокаторы для предупреждения возник­новения язв тощей кишки. Для профилактики тром­боза глубоких вен используют гепарин п/к вплоть до выписки на амбулаторное долечивание, затем фенилин под контролем протромбина. Каждые 6 ч оп­ределяют сахар крови; при полном парентеральном питании может понадобиться введение небольшого количества инсулина. Обязательна дыхательная гимнастика для профилактики ателектаза и пневмонии. Панкреатический дренаж остается на 6 недель.