Токсокароз

Большинство случаев токсокароза у человека вызывается собачьей нематодой Toxocara Canis.

Взрослые самки Т. Canis обитают в кишечни­ке молодых щенков и кормящих их матерей. С фе­калиями собак в окружающую среду попадает мно­жество яиц, из которых при благоприятных усло­виях развиваются личинки. Яйца токсокар способны сохранять жизнеспособность при относительно су­ровых условиях, они устойчивы к замораживанию, очень низкой и очень высокой влажности, а также широкому диапазону pH. Люди заглатывают яйца с личинками, загрязняющими почву, руки или пред­меты. Вылупившиеся личинки внедряются в стенку кишки, с кровью заносятся в печень, легкие, другие ткани. Люди не выделяют яиц Т. Canis поскольку у человека личинки не способны завершить свое развитие и превратиться во взрослых гельминтов, обитающих в кишечнике. Kошачья нематода Т. Catiс лужит возбудителем висцеральной формы синдрома larva migrans гораздо реже, чем Т. canis. Изредка висцеральная форма larva migrans вызывается инвазионными личинками аскарид енотов и опоссумов — Baylis ascaris procyonis и Lagochil ascaris minor.

Эпидемиология

Инвазия у человека, вызван­ная токсокарами, регистрируется почти во всех частях мира, преимущественно в областях с тропическим климатом, где среди домашних жи­вотных преобладают собаки. Наиболее велик риск токсокароза у маленьких детей из-за неги­гиеничных игровых привычек и склонности брать пальцы в рот. Другие поведенческие факторы риска включают извращенный аппетит (поедание земли), контакт с туалетами для щенков и прожива­ние в интернатах. В Северной Америке токсокароз наиболее распространен в юго-восточных штатах и Пуэрто-Рико, особенно среди малообеспеченных чернокожих и латиноамериканцев. Самая высокая заболеваемость в мире зафиксирована в деревне в Сент-Лусия, где антитела к гельминту обнару­жили у 86% детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет. Преобладание токсокароза в данной группе насе­ления объясняется высокой распространенностью этой инфекции у собак, повсеместным загрязнени­ем почвы вокруг жилищ инвазионными личинка­ми, а также извращенным аппетитом. Поскольку популяция собак велика, токсокароз преобладает в условиях, где широко распространены другие геогельминтозы, такие как аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомидозы.

Патогенез

Личинки токсокар секретируют боль­шое количество иммуногенных гликозилированных белков. Эти антигены индуцируют иммунный ответ, который ведет к эозинофилии, а также поликлональному и антигенспецифическому образованию IgE. Характерным морфологическим признаком служат гранулемы, в которых содержатся эозинофилы, многоядерные гигантские клетки (гистиоци­ты) и коллаген. Гранулемы обычно обнаруживают в печени, но они могут находиться и в легких, ДНС и тканях глаза. Клиническая картина определяется инвазионной дозой, продолжительностью инвазии, анатомической локализацией личинок и выражен­ностью гранулематозного воспаления.

Симптомы

Выделяют три сновные формы токсокароза человека: висцераль­ную форму синдрома larva migrans, глазную фор­му синдрома larva migrans и скрытый токсокароз. Типичные проявления висцеральной формы синдрома larva migrans включают эозинофилию, лихорадку и гепатомегалию. Эта форма встречается в основном у детей 1-2 лет, в анамне­зе которых имеются поедание земли и контакт со щенками. При обследовании обнаруживают по­вышение температуры тела, кашель, сухие хрипы, бронхопневмонию, анемию, гепатомегалию, лейкоцитоз, эозинофилию и положительные сероло­гические реакции на Т. canis. Глазная форма син­дрома larva migrans свойственна более старшим детям, при этом проявления отсутствуют. Больные обращаются по поводу одностороннего снижения зрения, боли в глазу, беловатой окраски зрачка или косоглазия, которые появились за несколь­ко недель. Гранулемы обычно возникают в обла­сти желтого пятна; их можно ошибочно принять за ретинобластому. Серологические исследования по­зволяют выявить больных с малосимптомным или скрытым течением инвазии. Жалобы в этих случа­ях неспецифичны и не соответствуют какому-либо синдрому. К частым проявлениям относятся гепатомегалия, боль в животе, кашель, нарушения сна, задержка развития, головная боль и повышенный титр антител к токсокарам. Эозинофилия обнаружива­ется только у 50-75 % больных. Поскольку среди населения в целом антитела к Toxocara spp. обна­руживаются часто, это свидетельствует о том, что у большинства детей токсокароз протекает бессим­птомно и не оставляет явных клинических послед­ствий с течением времени. Кроме того, отмечена корреляция между наличием антител к Т. canis и аллергической бронхиальной астмой.

Диагностика

Предположительный диагноз токсокароза ставят у ребенка младшего возраста с эозинофи лией, лейкоцитозом, гепатомегалией, подъемами температуры тела, сухими хрипами, в анамнезе ко­торого есть сведения о поедании земли или контак­те со щенками или бродячими собаками. Диагноз подтверждается выявлением гипергаммаглобулинемии и повышенными титрами изогемагглютенинов. У большинства больных висцеральной формой синдрома larva migrans абсолютное число эозинофилов составляет 500/мкл и более. При глазной форме эозинофилия встречается реже. Стандарт­ным серологическим тестом для подтверждения токсокароза служит ELISA с использованием экскреторных-секреторных белков, которые получа­ют от искусственно выращенных личинок токсокароза. Если за пороговое разведение принимают 1:32, чувствительность ИФА составляет более 75%, а специфичность более 90%. Диагноз глазной фор­мы синдрома larva migrans ставят по сочетанию типичных гранулем сетчатки или эндофтальмита с повышенным титром антител. Титры антител к Т. Canis в жидкости стекловидного тела и водяни­стой влаге обычно выше, чем в сыворотке крови. Предположительный диагноз скрытого токсокаро­за ставят больным с длительной слабостью, болью в животе, аллергическими проявлениями с эозинофилией, повышенным уровнем IgE. В стра­нах с умеренных климатом необходимо исключить непаразитарные причины эозинофилии: аллергия, в том числе к лекарственным средствам, лимфома, васкулит, а также идиопатический гиперэозинофильный синдром.

Лечение

В большинстве случаев лечения не требуется, поскольку проявления токсокароза не выражены и угасают за несколько недель или месяцев. При выраженных клинических прояв­лениях назначают ряд антигельминтных средств, часто вместе с глюкокортикоидами, чтобы осла­бить воспалительную реакцию в ответ на выброс антигенов из гибнущих гельминтов. Альбендазол (400 мг раз в сутки внутрь 5 дней для больных любого возраста) — препарат, эффектив­ность которого доказана и у детей, и у взрослых. Также применим метронидазол. Клинических исследований у больных с глазной формой синдрома larva mig­rans не проводилось, однако рекомендуется назна­чить внутрь глюкокортикоид, такой как преднизон, чтобы подавить местное воспаление во время лечения антигельминтными средствами.

Профилактика

Чтобы минимизировать риск заражения, необходимо предотвратить загрязнение окружающей среды испражнениями собак: содер­жать собак на привязи и не допускать их на игровые площадки и в песочницы, в которых играют дети до 2 лет. Детям запрещают брать грязные пальцы в рот и есть землю. Снизить передачу токсокар людям помогает повсеместное применение ветеринарами антигельминтных средств, действующих на токсокароз.