Лечение малярии

Врачи, которые лечат больных ма­лярией или побывавших в эндемичных районах, должны быть знакомы с последней информацией о малярии из-за нерешенной проблемы устойчи­вости к противомалярийным средствам, которая сильно затрудняет профилактику и лечение.

Лихо­радку без видимой причины, возникшую у любого человека без иммунной защиты, который покинул эндемичный по P. Falciparum район 9-14 дней назад, следует рассматривать как неотложное состояние. Немедленно берут кровь на толстую каплю и обыч­ные мазки; если результат положительный, боль­ного госпитализируют и начинают лечение. Если результат исследования отрицательный, мазки де­лают повторно каждые несколько часов. У тяжелых больных лечение малярии начинают сразу.

Лечение разных видов малярии

Лечение малярии, вызванная P. falciparum. Если за­ражение произошло в местности, где P. falciparum устойчив к хлорохину, либо имеются любые со­мнения в чувствительности к хлорохину, лечение следует проводить препаратами, отличающимися от хлорохина. Внутривенное введение хинидина или хинина показано больным, не могущим принимать жидкость и препараты внутрь из-за рвоты; при неврологических нарушениях, отеке легких, по­чечной недостаточности; бесполой паразитемии, превышающей 5 %, а также при бесполой паразите­мии 1-4 % в сочетании с тяжелым приступом. Этих больных помещают в отделение интенсивной тера­пии и мониторируют ЭКГ, чтобы выявить аритмии, расширение комплекса QRS и удлинение интерва­ла Q—T. Также контролируют уровень хинидина в крови и исключают гипотонию и другие ослож­нения. Парентеральное введение продолжают, пока паразитемия не будет ниже 1 %, что обычно наблюдается 2 дня, или больной не будет способен принимать препараты внутрь. Затем назначают хинина сульфат до общей продолжительности комбинированного лечения малярии хинидином/хинином 2 сут. Лечение малярии заканчивают либо тетрациклином, фанзидаром. Фанзидар противопоказан при непереносимости суль­фаниламидов или пириметамина, детям до 2 мес. и беременным перед родами.

При легкой или умеренно тяжелой болезни с паразитемией ниже 5 % и любых сомнениях в чув­ствительности к хлорохину назначают хинина суль­фат внутрь на 3—7 сут с одним из следующих противомаля­рийных средств: одну дозу фанзидара в последний день лечения малярии хинином; доксициклин или тетраци­клин 4 раза внутрь неделю; клиндамицин. Альтернативой данным схемам служит мефлохин (2 дозы с интервалом 12 ч), атоваквон и прогуанил в течение 3 сут, атоваквон и доксициклин в течение 3 сут.

Больным, которые заразились P. Falciparum в Тaиланде, назначают хинин на 7 сут; если заражен P. Falciparum произошло в Таиланде, Бирме, Камбодже или бассейне Амазонки, следует избегать применения фанзидара. Противопоказанием мефлохину служит аллергия, а также эпилепсия или тяжелые психические расстройства в анамнезе Мефлохин можно назначать лицам, получающим адреноблокаторы, если у них не было аритмий при нарушениях проводимости применять меф­лохин не рекомендуется. Хинидин и хинин могут утяжелять побочные эффекты мефлохина. Если хинидин или хинин назначаются вследствие неэффективности лечения или профилактики мефлохином, за такими больными необходимо тщательное наблюдение.

При лечении малярии без осложнений, вызванной P. fal­ciparum, в областях, где устойчивость к хлорохину отсутствует, показан хлорохин внутрь. Но, если паразитемия не снижается резко (в течение 24-48 ч) и через 4 сут не исчезает, следует предположить устойчивость к хлорохину, на­значить другой противомалярийный препарат. Важную роль играет симптоматическое лечение малярии: переливание, иногда неоднократное, эритроцитной массы, чтобы поддерживать гематокрит более 20%; заменное переливание крови при угрожаю­щей жизни малярии с паразитемией более 5%; ин­галяции кислорода и ИВЛ при отеке легких или малярийной коме; внутривенная регидратация при тяжелой малярии; внутривенное введение глюкозы при гипогликемии; противосудорожные средства при церебральной малярии с эпилептическими припадками; диализ при почечной недостаточно­сти. Глюкокортикоиды при церебральной малярии более не рекомендуются.

Лечение малярии, вызванной P. vivax, P. Ovale или P. malariae. Если заражение малярией произошло в районе, где P. falciparumне распространен, назна­чают хлорохин, несмотря на редкие сообщения об устойчивом к нему P. Vivax в Индонезии и Новой Гвинее. Реакцию на лечение оценивают клиниче­ски и по мазкам крови. Если рвота препятствует приему хлорохина, его вводят через назогастральный зонд или, изредка и с большой осторожнос­тью, внутримышечно. С парентеральным введением хлорохина детям связывают внезапную смерть. В тяжелых случаях вводят хинидин или хинин внутривенно. При малярии, вызванной P. Vivax или P. ovale, для профилактики рецидивов показан примахин, который принимают однократно в сутки 2 недели. Для избавления от некоторых Штаммов требуется два курса примахина. Перед назначением примахина исключают недостаточ­ность Г-6-ФДГ, поскольку у этих больных прима­хин вызывает гемолиз. У всех больных необходимо исключить рецидив малярии посредством повтор­ного взятия мазков крови начиная с конца лечения, поскольку рецидивы могут вызываться устойчи­выми микроорганизмами через 90 дней и позже от окончания лечения и сопровождаться низкой паразитемией. Если ребенок проживает в эндемич­ной местности, матери советуют лечить лихорадку противомалярийным средством. При тяжелом за­болевании ребенку назначают то же лечение, что и детям без иммунной защиты.