Анкилостомидозы (анкилостомоз и некатороз) вызываются представителями двух родов нематод.
К роду Ancylostoma относятся главная антропофильная анкилостоматида Ancylostoma duodenale, вызывающая классический анкилостомоз, и более редкие зоонозные виды A. ceylanicum, А. саninum и A. braziliense. Зоонозная инвазия человека, вызванная собачьей анкилостомой, A. caninum, связана с синдромом эозинофильного энтерита. Личинки A. braziliense, окончательными хозяевами которой служат собаки и кошки, является основной причиной кожной формы larva migrans. Necator americanus — единственный представитель своего рода, тоже относится к антропофильным анкилостоматидам и вызывает некатороз.
Инвазионными являются личинки антропогенных анкилостоматид, которые обитают в теплой влажной почве (без попадания в организм человека их развитие останавливается на данной стадии). Инвазия происходит либо при проникновении личинок через кожу человека, либо при их заглатывании. Личинки, проникшие через кожу, сначала мигрируют внекишечным путем по венам в легкие затем в ротоглотку, где проглатываются. Проглоченные личинки могут приступать к внекишечной миграции либо оставаться в ЖКТ. Личинки, вернувшиеся в тонкую кишку, дважды линяют, прежде чем станут половозрелыми гельминтами длиной 5-13 мм. Ротовая капсула взрослых анкилостоматид снабжена зубами (А. duodenale) или режущими пластинками (N. americanus), с помощью которых гельминты прикрепляются к слизистой оболочке и подслизистой основе тонкой кишки. Анкилостоматиды могут оставаться в тонкой кишке 1-5 лет спариваясь и производя яйца. На внекишечную миграцию личинки и превращение во взрослую особь уходит около 2 мес., однако A. Duodenale способна задерживаться на стадии личинки много месяцев, прежде чем возобновить развитие в кишечнике. Зрелые самки A. Duodenale производят около 30 000 яиц/сут, самки N. Americanus — менее 10000 яиц/сут. Оболочка яйца тонкая, форма яйцеобразная, размер около 40×60 мкм. Если яйца попадают на затененную почву с адекватной влажностью, из них вылупляются личинки первой стадии. В последующие дни при благоприятных условиях личинки дважды линяют и вступают в инвазионную стадию. Инвазионные личинки не питаются, их развитие останавливается. Такие личинки мигрируют в почве вертикально, пока не внедрятся в нового хозяина или не исчерпают запасы липидов и не погибнут.
Эпидемиология
Анкилостомидозы являются одними из наиболее распространенных инвазий человека: ими поражено около 1 млрд людей. Поскольку анкилостоматидам требуется определенная влажность почвы, тень и тепло, анкилостомидозы обычно встречаются лишь в сельской местности, особенно там, где в качестве удобрений используются фекалии человека или ассенизация не отвечает санитарным нормам. По этой причине анкилостомидозы — заболевания тропического и субтропического климата, связанные с недоразвитием экономики и бедностью. Высокая заболеваемость часто связана с выращиванием определенной сельскохозяйственной культуры: чай в Индии, бататы, кукурузы, хлопок и тутовое дерево в Китае, кофе в Центральной и Южной Америке, каучуконосы в Африке. Наиболее высока распространенность анкилостомидоза в Китае, Индии. Нередко встречается смешанная инвазия, в то время как А. duodenale преимущественно распространен в Северной Африке, на юге Индии, в Китае севернее реки Янцзы, а также среди аборигенов Австралии. Способность A. Duodenale выносить более суровые условия окружающей среды и суровый климат может объяснять остановку ее развития в тканях человека. Инвазия, вызываемая A. ceylanicum, встречается в Индии и Юго-Восточной Азии.
Эозинофильный энтерит впервые был описан в Квинсленде, Австралия. В США зарегистрировано два случая. Ожидается, что вследствие глобальной распространенности данного паразита среди собак, инвазия, вызванная A. caninum, будет диагностироваться у людей во многих странах.
Патогенез
Основные осложнения анкилостомидоза являются прямым результатом кровопотери в кишечнике. Взрослые гельминты прочно прикрепляются к слизистой оболочке и подслизистой основе проксимального участка тонкой кишки, используя зубы или режущие пластинки и мышцы пищевода, которые создают отрицательное давление в их ротовых капсулах. В месте прикрепления гельминт подавляет воспалительную реакцию, выделяя противовоспалительные полипептиды. Разрыв капилляров собственной пластинки приводит к кровотечению; некоторое количество крови непосредственно заглатывается анкилостоматидами. Свертыванию крови препятствуют выделяемые паразитами пептиды, которые блокируют факторы Ха и тканевой фактор. Каждая взрослая duodenale вызывает потерю 0,2 мл крови в сутки, N. americanus — меньше. Кровопотеря при легкой инвазии очень мала, следовательно, у этих больных имеется инвазия, но отсутствует заболевание. Заболевание, вызванное анкилостоматидами, возникает только при умеренной и тяжелой инвазии с кровопотерей, достаточной, чтобы послужить причиной недостаточности железа и анемии. Возможна также гипоальбуминемия с последующими отеками и анасаркой, вызванными падением внутрисосудистого онкотического давления. Данные особенности сильно зависят от питательных резервов хозяина.
Симптомы
Дети с массивной инвазией страдают от потери крови в кишечнике, приводящей к дефициту железа, что, в свою очередь, может вызывать анемию и белковую недостаточность. Длительная нехватка железа в детском возрасте, вызванная анкилостоматидами, приводит к задержке роста, а также снижению интеллекта и когнитивных способностей.
Личинки антропофильных анкилостоматид, проникая через кожу, вызывают дерматит, который иногда называют земляной чесоткой. При повторной инвазии образование пузырей и отек, свойственные земляной чесотке, выражены сильнее. Инвазия зоонозных анкилостоматид может сопровождаться латеральной миграцией личинок с образованием характерных ходов в коже — кожной формы larva migrans. Когда личинки A. duodenale и N. Americanus мигрируют через легкие и вызывают ларинготрахеобронхит, появляется кашель, обычно через 1 нед. после заражения. Может также возникнуть фарингит.
Кишечный анкилостомидоз может протекать бессимптомно, хотя с наличием данных паразитов связывают боль, снижение аппетита и диарею.
Первым симптомом анкилостомидоза без клинических проявлений часто становится эозинофилия. Основные клинические проявления связаны с потерей крови. У детей с массивной инфекцией имеются все симптомы железодефицитной анемии и белковой недостаточности. В некоторых случаях кожа детей с хроническим анкилостомидозом приобретает зеленовато-желтый оттенок (хлороз).
Описана особая форма анкилостомидоза у грудных детей, вызванная массивной инвазией A. duodenale. У больных наблюдалась диарея, мелена, задержка развития и тяжелая анемия. Летальность при анкилостомидозе грудных детей была значительной.
Эозинофильный энтерит, вызванный A. caninum, проявляется схваткообразной болью в животе, которая возникает в эпигастрии, распространяется к периферии и обычно усиливается после еды. В тяжелых случаях клиническая картина может имитировать острый аппендицит.
Диагностика
Яйца анкилостоматид в кале можно выявить с помощью микроскопии нативных препаратов. Доступны методы оценки количества паразитов. Яйца A. Duodenale и N. americanus визуально не различимы. Для определения вида обычно требуется вырастить из яйца инвазионную личинку; разрабатываются методы, в которых используется ПЦР.
При эозинофильном энтерите яйца в кале обычно отсутствуют. Диагноз ставят по наличию язв в подвздошной и толстой кишке (данные колоноскопии) и выраженной эозинофилии крови. В отдельных случаях во время колоноскопии с биопсией удается извлечь взрослую собачью анкилостому. В сыворотке крови есть антитела к возбудителю классов Е.
Лечение
Лечение анкилостомидоза направлено на то, чтобы удалить взрослых анкилостоматид с помощью антигельминтных средств, а также восполнить недостаток железа и белков. Эффективными средствами для удаления анкилостоматид из кишечника служат производные бензимидазола — мебендазол и альбендазол. При назначении альбендазола частота излечения достигает 95%, однако взрослые особи некатора могут оказаться довольно устойчивыми, что требует назначения нескольких доз. Мебендазол столь же эффективен. Мебендазол рекомендуется при эозинофильном энтерите, однако заболевание часто рецидивирует. Поскольку в экспериментах на животных было обнаружено эмбриотоксическое, тератогенное действие производных бензимидазола, возникла обеспокоенность относительно их применения у детей младшего возраста. Но лечение данными препаратами тысяч детей в развивающихся странах доказало их безопасность. Альтернативой производным бензимидазола служит пирантела памоат, который выпускается в жидкой форме. Для лечения железодефицитной анемии, вызванной анкилостоматидами, часто требуется заместительная терапия солями железа.
Профилактика
Антигельминтные средства надежно устраняют анкилостоматид из кишечника однако высокая частота повторных инвазий у детей свидетельствует, что химиотерапия сама по себе — неэффективное средство борьбы с анкилостомидозом в районах с высокой заболеваемостью Улучшение санитарных условий, просветительная работа, прекращение использования человеческих фекалий как удобрения, развитие экономики остаются ключевыми методами снижения заболеваемости. Проводится работа по созданию генно-инженерной вакцины для людей, содержащей антигены анкилостоматид.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.