Анкилостомидоз

Анкилостомидозы (анкилостомоз и некатороз) вызываются представителями двух родов нематод.

К роду Ancylostoma относятся главная антропофильная анкилостоматида Ancylostoma duodenale, вызывающая классический анкилостомоз, и более редкие зоонозные виды A. ceylanicum, А. саninum и A. braziliense. Зоонозная инвазия человека, вызванная собачьей анкилостомой, A. caninum, свя­зана с синдромом эозинофильного энтерита. Ли­чинки A. braziliense, окончательными хозяевами ко­торой служат собаки и кошки, является основной причиной кожной формы larva migrans. Necator americanus — единственный представитель своего рода, тоже относится к антропофильным анкилостоматидам и вызывает некатороз.

Инвазионными являются личинки антропо­генных анкилостоматид, которые обитают в те­плой влажной почве (без попадания в организм человека их развитие останавливается на данной стадии). Инвазия происходит либо при проникно­вении личинок через кожу человека, либо при их заглатывании. Личинки, проникшие через кожу, сначала мигрируют внекишечным путем по венам в легкие затем в ротоглотку, где проглатываются. Проглоченные личинки могут приступать к внекишечной миграции либо оставаться в ЖКТ. Личинки, вернувшиеся в тонкую кишку, дважды линяют, преж­де чем станут половозрелыми гельминтами длиной 5-13 мм. Ротовая капсула взрослых анкилостома­тид снабжена зубами (А. duodenale) или режущими пластинками (N. americanus), с помощью которых гельминты прикрепляются к слизистой оболочке и подслизистой основе тонкой кишки. Анкилостоматиды могут оставаться в тонкой кишке 1-5 лет спариваясь и производя яйца. На внекишечную миграцию личинки и превращение во взрослую особь уходит около 2 мес., однако A. Duodenale спо­собна задерживаться на стадии личинки много ме­сяцев, прежде чем возобновить развитие в кишеч­нике. Зрелые самки A. Duodenale производят около 30 000 яиц/сут, самки N. Americanus — менее 10000 яиц/сут. Оболочка яйца тонкая, форма яйцеобраз­ная, размер около 40×60 мкм. Если яйца попадают на затененную почву с адекватной влажностью, из них вылупляются личинки первой стадии. В после­дующие дни при благоприятных условиях личинки дважды линяют и вступают в инвазионную стадию. Инвазионные личинки не питаются, их развитие останавливается. Такие личинки мигрируют в по­чве вертикально, пока не внедрятся в нового хо­зяина или не исчерпают запасы липидов и не по­гибнут.

Эпидемиология

Анкилостомидозы являются одними из наиболее распространенных инвазий человека: ими поражено около 1 млрд людей. Поскольку анкилостоматидам требу­ется определенная влажность почвы, тень и теп­ло, анкилостомидозы обычно встречаются лишь в сельской местности, особенно там, где в качестве удобрений используются фекалии человека или ассенизация не отвечает санитарным нормам. По этой причине анкилостомидозы — заболевания тропического и субтропического климата, связан­ные с недоразвитием экономики и бедностью. Вы­сокая заболеваемость часто связана с выращивани­ем определенной сельскохозяйственной культуры: чай в Индии, бататы, кукурузы, хлопок и тутовое дерево в Китае, кофе в Центральной и Южной Америке, каучуконосы в Африке. Наиболее высока распространенность анкилостомидоза в Китае, Индии. Нередко встречается смешанная инвазия, в то время как А. duodenale преимущественно распространен в Се­верной Африке, на юге Индии, в Китае севернее реки Янцзы, а также среди аборигенов Австралии. Способность A. Duodenale выносить более суровые условия окружающей среды и суровый климат мо­жет объяснять остановку ее развития в тканях че­ловека. Инвазия, вызываемая A. ceylanicum, встре­чается в Индии и Юго-Восточной Азии.

Эозинофильный энтерит впервые был описан в Квинсленде, Австралия. В США зарегистрировано два случая. Ожидается, что вследствие глобальной распространенности данного паразита среди собак, инвазия, вызванная A. caninum, будет диагностироваться у людей во многих странах.

Патогенез

Основные осложнения анкилостомидоза являются прямым результатом кровопотери в кишечнике. Взрослые гельминты прочно при­крепляются к слизистой оболочке и подслизистой основе проксимального участка тонкой кишки, ис­пользуя зубы или режущие пластинки и мышцы пищевода, которые создают отрицательное давле­ние в их ротовых капсулах. В месте прикрепления гельминт подавляет воспалительную реакцию, вы­деляя противовоспалительные полипептиды. Раз­рыв капилляров собственной пластинки приводит к кровотечению; некоторое количество крови не­посредственно заглатывается анкилостоматидами. Свертыванию крови препятствуют выделяемые паразитами пептиды, которые блокируют факто­ры Ха и тканевой фактор. Каждая взрослая duodenale вызывает потерю 0,2 мл крови в сутки, N. americanus — меньше. Кровопотеря при легкой инвазии очень мала, следовательно, у этих боль­ных имеется инвазия, но отсутствует заболевание. Заболевание, вызванное анкилостоматидами, воз­никает только при умеренной и тяжелой инвазии с кровопотерей, достаточной, чтобы послужить причиной недостаточности железа и анемии. Воз­можна также гипоальбуминемия с последующими отеками и анасаркой, вызванными падением внутрисосудистого онкотического давления. Данные особенности сильно зависят от питательных ре­зервов хозяина.

Симптомы

Дети с массивной инвазией страдают от потери крови в кишечнике, приводящей к дефициту железа, что, в свою оче­редь, может вызывать анемию и белковую недоста­точность. Длительная нехватка железа в детском возрасте, вызванная анкилостоматидами, приводит к задержке роста, а также снижению интеллекта и когнитивных способностей.

Личинки антропофильных анкилостоматид, проникая через кожу, вызывают дерматит, ко­торый иногда называют земляной чесоткой. При повторной инвазии образование пузырей и отек, свойственные земляной чесотке, выражены силь­нее. Инвазия зоонозных анкилостоматид может сопровождаться латеральной миграцией личинок с образованием характерных ходов в коже — кожной формы larva migrans. Когда личинки A. duodenale и N. Americanus мигрируют через легкие и вызы­вают ларинготрахеобронхит, появляется кашель, обычно через 1 нед. после заражения. Может также возникнуть фарингит.

Кишечный анкилостомидоз может протекать бессимптомно, хотя с наличием данных паразитов связывают боль, снижение аппетита и диарею.

Первым симптомом анкилостомидоза без клинических проявлений часто становится эозинофилия. Основ­ные клинические проявления связаны с потерей крови. У детей с массивной инфекцией имеются все симптомы железодефицитной анемии и белковой недостаточности. В некоторых случаях кожа детей с хроническим анкилостомидозом приобретает зе­леновато-желтый оттенок (хлороз).

Описана особая форма анкилостомидоза у груд­ных детей, вызванная массивной инвазией A. duo­denale. У больных наблюдалась диарея, мелена, за­держка развития и тяжелая анемия. Летальность при анкилостомидозе грудных детей была значи­тельной.

Эозинофильный энтерит, вызванный A. canin­um, проявляется схваткообразной болью в животе, которая возникает в эпигастрии, распространяет­ся к периферии и обычно усиливается после еды. В тяжелых случаях клиническая картина может имитировать острый аппендицит.

Диагностика

Яйца анкилостоматид в кале можно выявить с помощью микроскопии нативных препаратов. Доступны методы оценки количества паразитов. Яйца A. Duodenale и N. ame­ricanus визуально не различимы. Для определения вида обычно требуется вырастить из яйца инвази­онную личинку; разрабатываются методы, в кото­рых используется ПЦР.

При эозинофильном энтерите яйца в кале обычно отсутствуют. Диагноз ставят по на­личию язв в подвздошной и толстой кишке (дан­ные колоноскопии) и выраженной эозинофилии крови. В отдельных случаях во время колоноско­пии с биопсией удается извлечь взрослую собачью анкилостому. В сыворотке крови есть антитела к возбудителю классов Е.

Лечение

Лечение анкилостомидоза направлено на то, чтобы уда­лить взрослых анкилостоматид с помощью антигельминтных средств, а также восполнить недо­статок железа и белков. Эффективными средства­ми для удаления анкилостоматид из кишечника служат производные бензимидазола — мебендазол и альбендазол. При назначении альбендазола частота излечения достигает 95%, одна­ко взрослые особи некатора могут оказаться довольно устойчивыми, что требует назначения нескольких доз. Мебендазол столь же эффективен. Мебендазол рекомендуется при эозинофильном энтерите, однако заболевание ча­сто рецидивирует. Поскольку в экспериментах на животных было обнаружено эмбриотоксическое, тератогенное действие производных бензими­дазола, возникла обеспокоенность относительно их применения у детей младшего возраста. Но лечение данными препаратами тысяч детей в развивающихся странах доказало их безопас­ность. Альтернативой производным бензимидазола служит пирантела памоат, который выпускается в жидкой форме. Для лечения железодефицитной анемии, вызванной анкилостоматидами, часто требуется заместительная терапия солями железа.

Профилактика

Антигельминтные средства на­дежно устраняют анкилостоматид из кишечника однако высокая частота повторных инвазий у детей свидетельствует, что химиотерапия сама по себе — неэффективное средство борьбы с анкилостомидозом в районах с высокой заболеваемостью Улучшение санитарных условий, просветительная работа, прекращение использования человеческих фекалий как удобрения, развитие эконо­мики остаются ключевыми методами снижения заболеваемости. Проводится работа по созданию генно-инженерной вакцины для людей, содержа­щей антигены анкилостоматид.