Инкубационный период симптомов полиомиелита обычно составляет 8-12 дней.
Выделяют формы полиомиелита: бессимптомная (составляет 90-95 % случаев и проходит бесследно), абортивная, непаралитическая и паралитическая. Параличи возникают через 3-8 дней от появления первых симптомов полиомиелита.
Абортивная форма
Наблюдается приблизительно в 5 % случаев. Через 1-2 нед. после заражения развивается неспецифический гриппоподобный синдром, основными симптомами полиомиелита служат лихорадка, недомогание, потеря аппетита и головная боль. Также встречаются боль в горле, боль в животе или мышцах. Рвота — непостоянный признак. Продолжительность заболевания невелика (до 2-3 сут). При физикальном обследовании патологии не обнаруживают или находят неспецифический фарингит, болезненность при пальпации живота или мышц и слабость. Выздоровление полное, неврологических расстройств не наблюдается.
Непаралитическая форма
Развивается приблизительно у 1 % инфицированных. Симптомы полиомиелита аналогичны абортивной форме, но головная боль, тошнота и рвота выражены сильнее. К ним присоединяется болезненность и напряжение мышц задней поверхности шеи и спины, а также разгибателей конечностей. Часто встречается кратковременная атония мочевого пузыря и кишечника. Примерно у 2/3 детей с непаралитической формой наблюдается непродолжительный бессимптомный промежуток между первый (легкие нарушения) и второй (поражение ЦНС) фазой болезни. У взрослых двухфазное течение симптомов полиомиелита встречается реже, расстройства у них нарастают постепенно. Основные симптомы полиомиелита второй фазы, позволяющие заподозрить непаралитическую форму, — ригидность затылочных мышц и мышц спины.
При физикальном обследовании обнаруживается ригидность затылочных мышц и мышц спины, а также изменение поверхностных и глубоких рефлексов. Если ребенок готов следовать инструкциям врача, ему предлагают выполнить ряд проб для обнаружения симптомов полиомиелита. Во-первых, ребенка просят сесть без посторонней помощи. Если ребенок прилагает несоразмерно много усилий, сгибает колени и опирается на руки (симптом треножника), при этом его туловище покачивается из стороны в сторону, ригидность мышц спины не вызывает сомнений. После того как ребенок сел, его просят дотронуться подбородком до груди, чтобы оценить тонус затылочных мышц. Вместо этого можно использовать другой прием: ребенок лежит на спине, а врач мягко надавливает на его колени; ребенка просят сесть и поцеловать свои колени. Если колени резко сгибаются или ребенок не может дотянуться лицом до колен, имеется ригидность (повышенный тонус мышц) спины. В случае, когда перечисленные пробы не дали четкого результата, а также у грудных детей следует попробовать выявить симптомы Кернига и Брудзинского. Осторожное сгибание головы вперед позволяет обнаружить ригидность затылочных мышц. Чтобы выявить запрокидывание головы, ребенка приподнимают за плечи. В норме голова остается примерно на одном уровне с туловищем, а при полиомиелите — бессильно запрокидывается назад, однако это не связано с парезом сгибателей шеи. У сопротивляющегося ребенка трудно отличить произвольное напряжение затылочных мышц от ригидности. В таком случае ребенка укладывают на стол так, чтобы его плечи находились на краю; врач поддерживает его голову, а затем пытается приподнять ее. При выполнении этой пробы истинная ригидность затылочных мышц сохраняется. Если большой родничок еще не закрылся, он может быть напряженным или выпуклым.
Пока не развился паралич, рефлексы остаются в норме. Изменения рефлексов (ослабление или усиление) могут предшествовать за 12-24 ч до появления слабости мышц, следовательно, важно исследовать рефлексы, особенно у больных непаралитической формой полиомиелита, которые лечатся на дому. Обычно первыми ослабевают поверхностные рефлексы (кремастерный, брюшные, спинальный и ягодичный). Спинальный и ягодичный рефлексы могут исчезать ранее брюшных и кремастерного. Сухожильные рефлексы, как правило, угнетаются на 8-24 ч позже поверхностных. Угнетение сухожильных рефлексов свидетельствует о приближающемся парезе конечностей. При параличе сухожильные рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности при полиомиелите не бывает.
Паралитический полиомиелит
Возникает примерно у 0,1% заразившихся. Паралитические формы представляют собой единый континуум, однако по преимущественному поражению того или иного отдела ЦНС выделяют спинальную, бульбарную и энцефалитическую формы.
Спинальная паралитическая форма. Спинальная форма возникает во вторую фазу полиомиелита. Симптомы полиомиелита первой фазы соответствуют абортивной форме, затем наступает кажущееся выздоровление, которое длится 2-5 дней. После этого вновь повышается температура, возникает головная боль, а также нарастают системные нарушения. Появляется выраженная боль в мышцах, которая может сопровождаться двигательными и чувствительными нарушениями — парестезиями, гиперестезией, фасцикуляциями, спазмами. При физикальном обследовании выявляется характерное неравномерное распределение параличей, которые захватывают отдельную мышцу, множество мышц или группы мышц в любом сочетании. Асимметричный вялый паралич или парез развивается за 1-2 сут. Чаще всего возникает паралич ноги, за ним следует паралич руки. Двигательные нарушения в проксимальных отделах конечностей, как правило, выражены сильнее, чем в дистальных. Осторожное противодействие отдельным группам мышц помогает обнаружить незначительную мышечную слабость. При физикальном обследовании на этом этапе выявляется такие симптомы полиомиелита — ригидность затылочных мышц, болезненность мышц, сухожильные рефлексы на непродолжительное время оживляются, затем ослабляются или исчезают, развивается вялый парез или паралич. При спинальной форме наблюдается слабость мышц шеи, живота, туловища, диафрагмы, мышц грудной клетки или конечностей. Чувствительность не страдает. Если появились расстройства чувствительности, следует думать о другом заболевании, а не полиомиелите.
Течение паралитической фазы очень непостоянно: у одних больных симптомы полиомиелита прогрессируют (парез превращается в паралич), у других — претерпевают обратное развитие, быстро или медленно. Распространенность пареза или паралича прямо связана с распространенностью поражения нейронов: паралич возникает, когда гибнет более 50% нейронов, иннервирующих данную мышцу. Распространенность поражения и симптомов полмиомиелита обычно становится ясной в течение 2-3 дней, очень редко двигательные нарушения прогрессируют позднее этого срока. Паралич ног обычно сочетается с нарушениями функции мочевого пузыря и кишечника, которые варьируют от преходящего недержания до атонии с запором и задержкой мочи.
Начало и течение паралича вариабельны и зависят от возраста. У маленьких детей болезнь часто течет двухфазно с выраженными продромальными симптомами полиомиелита. У лиц более старшего возраста он нередко имеет монофазное течение, при котором продромальные симптомы полиомиелита и паралич не разделены «светлым» промежутком. В развивающихся странах, где примерно у 50-60% больных параличи развиваются после внутримышечных инъекций, больной может поступать с лихорадкой и параличом без характерного двухфазного течения симптомов полиомиелита (провокационный паралич). Выраженность и продолжительность боли в мышцах тоже различны: одни больные не ощущают боли, а другие жалуются на нее несколько дней или недель. У некоторых больных возникают спазмы и повышение мышечного тонуса с преходящим усилением сухожильных рефлексов, у других — вялый паралич развивается внезапно. В большинстве случаев с нормализацией температуры тела прогрессирование параличей и других симптомов полиомиелита прекращается. Улучшение двигательных функций обычно становится очевидным в течение 6 мес., однако небольшое улучшение может отмечаться уже в первые дни или недели. Сила мышц и рефлексы восстанавливаются медленно, улучшение может продолжаться до 18 мес. от острого периода. Если выраженность симптомов полиомиелита и паралича остается неизменной на протяжении первых нескольких недель или месяцев, его следует считать постоянным. В таких случаях, как правило, наступает атрофия, отставание в росте и деформация конечности, которые становятся особенно заметными по мере роста ребенка.
Бульбарная форма полиомиелита. При бульбарной форме явные признаки поражения спинного мозга могут отсутствовать. Как уже говорилось, различные формы полиомиелита составляют единый континуум, отнесение болезни к бульбарной форме говорит лишь о преобладании в клинической картине нарушения функции черепных нервов и центров продолговатого мозга. Симптомы полиомиелита бульбарной формы с затруднением дыхания (помимо паралича глазодвигательных, мимических и жевательных мышц) следующие:
- гнусавость голоса и плача, вызванные слабостью мышц мягкого нёба и глотки (лучше всего это выявляется при произнесении слов, содержащих твердые согласные, — столбы, пистолет);
- невозможность регулярно сглатывать из-за слабости мышц глотки, в результате чего в глотке накапливается слюна (чтобы выявить это, необходимо, придерживая гортань, попросить ребенка сглотнуть);
- нерегулярность дыхания из-за накопления секрета в глотке — каждый вдох должен сознательно контролироваться, чтобы избежать аспирации; дыхание при этом может стать настолько нерегулярным и поверхностным, что имитирует парез межреберных мышц и диафрагмы;
- нарушение откашливания мокроты, что проявляется непрерывными и утомительными попытками «прочистить горло»;
- попадание слюны и жидкости в полость носа вследствие паралича мягкого нёба и его неспособности разделять ротоглотку и носоглотку во время глотания;
- отклонение мягкого нёба, нёбного язычка или языка в сторону парализованных мышц;
- поражение жизненно важных центров продолговатого мозга приводит к нарушению частоты, глубины и ритма дыхания, изменениям АД (в первую очередь, повышению), поочередному покраснению и побледнению кожи, аритмиям и быстрому изменению температуры тела;
- паралич одной или обеих голосовых связок приводит к хрипоте, афонии и (если не проведена экстренная трахеостомия) асфиксии;
- стеноз — внезапное сужение дыхательных путей из-за смещения подъязычной кости кзади; происходит вследствие слабости подъязычных мышц.
Поражение продолговатого мозга изредка может привести к восходящему параличу: вначале возникает паралич ног, который распространяется вверх. Бульбарная форма часто сопровождается артериальной гипертонией и другими вегетативными симптомами полиомиелита, преходящими или сохраняющимися в течение недели.
В отдельных случаях артериальная гипертония сменяется гипотонией или шоком, что сопровождается нерегулярным или ослабленным дыханием, делирием или комой. Данная разновидность бульбарной формы полиомиелита может быстро привести к летальному исходу.
Течение бульбарной формы различно: одни больные умирают вследствие обширного и тяжелого поражения различных центров продолговатого мозга, другие — частично выздоравливают, но нуждаются в непрерывной ИВЛ, третьи — выздоравливают от симптомов полиомиелита полностью. Поражение черепных нервов обычно преходяще. Может быть явной атрофия мышц. У больных, которые длительно находятся в неподвижном состоянии, нередко развивается пневмония. Резорбция костей ведет к гиперкальциемии и гиперкальциурии, а те, в свою очередь, могут привести к мочекаменной болезни.
Энцефалитический полиомиелит. Это редкая форма, которая характеризуется тяжелым поражением более высоких центров головного мозга. Могут наблюдаться судорожные припадки, кома и спастический паралич с повышением рефлексов. Описаны такие симптомы полиомиелита, как раздражительность, дезориентация, спутанность сознания и крупноразмашистый тремор, которые нельзя объяснить дыхательной недостаточностью. Параличи периферических и черепных нервов сочетаются. Гипоксия и гиперкапния, развившиеся вследствие дыхательной недостаточности, могут приводить к дезориентации и в отсутствие энцефалита. Те же проявления наблюдаются при энцефалитах и другой этиологии; установить причину удается, лишь выделив вирус полиомиелита либо при сочетании энцефалита с вялыми параличами.
Симптомы полиомиелита с дыхательной недостаточностью
Целый ряд совместно действующих факторов может приводить к дыхательной недостаточности, а следовательно, к гипоксии и гиперкапнии, которые оказывают выраженное влияние на многие системы органов. Поскольку дыхательная недостаточность иногда развивается быстро, крайне важно внимательное и непрерывное наблюдение за больным. Иногда, несмотря на слабость дыхательных мышц, из-за тревоги и страха развивается столь выраженное напряжение дыхательных мышц, что возникает гипервентиляция, приводящая к респираторному алкалозу. Подобные усилия утомляют больного и способствуют дыхательной недостаточности.
Характерного набора симптомов полиомиелита в этом случае не существует. При изолированном спинальном полиомиелите с дыхательной недостаточностью наблюдается напряженность, парез или паралич дыхательных мышц (главным образом, диафрагмы и межреберных мышц) без заметного поражения черепных нервов, центров, контролирующих дыхание, кровообращение и температуру тела. В наибольшей степени поражаются шейные, грудные сегменты спинного мозга. При чисто бульбарной форме полиомиелита возникает паралич двигательных ядер черепных нервов, который может сочетаться с поражением жизненно важных центров. Поражение IX, X, XII пар черепных нервов приводит к параличу глотки, языка и гортани с последующей обструкцией дыхательных путей. При бульбоспинальной форме полиомиелита с дыхательной недостаточностью паралич дыхательных мышц сочетается с параличом ядер черепных нервов.
Проявления пареза дыхательных мышц следующие:
- лицо больного становится тревожным;
- речь прерывается частыми паузами (короткие, отрывистые высказывания, которые произносятся «запыхавшись»);
- частота дыхания нарастает;
- в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы, крылья носа раздуваются;
- больной не может полностью откашляться или сделать глубокий вдох носом;
- появляется парадоксальное движение передней брюшной стенки, причиной которого служит неподвижность диафрагмы вследствие спазма или слабости одного или обоих ее куполов;
- наблюдается относительная неподвижность межреберных промежутков (сегментарная, одно- или двусторонняя).
Угроза паралича диафрагмы особенно велика при парезе мышц рук, в первую очередь дельтовидной мышцы, поскольку иннервирующие их нейроны спинного мозга расположены вблизи ядер диафрагмального нерва. Чтобы выявить слабовыраженный парез дыхательных мышц при полиомиелита, используется следующий прием: врач кладет руки на живот больного, препятствуя его движению во время дыхания, и наблюдает за движениями грудной клетки. Чтобы оценить результативность движений диафрагмы, врач осторожно надавливает на грудную клетку, ограничивая ее подвижность.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.