Главные методы обследования при желтухе – анализ крови на печеночные ферменты, УЗИ, сцинтиграфия и биопсия.
Биохимический анализ крови
Обследование при желтухе характеризуется повышением концентрации желчных кислот, щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в крови. Метаболизм желчных кислот (отражается изменением их концентрации после поступления пищи) при холестатических заболеваниях и при портосистемных шунтах отличается незначительно. Следовательно, уровень желчных кислот в сыворотке крови является очень чувствительным, но не специфичным показателем для оценки холестаза. Из ферментов очень специфичным показателем холестаза является ГГТ, но не столь чувствительным, как оценка общей концентрации желчных кислот. Также чувствительным параметром является ЩФ, но она менее специфична, поскольку содержится во многих тканях, а не только в гепатобилиарной системе. У ЩФ в печени очень длительный период полувыведения в отличие от изоферментов, находящихся в других тканях, за исключением скелета. В связи с этим высокий уровень ЩФ у людей без заболеваний костной системы обычно связан с поражением гепатобилиарной системы. Стероид-индуцированный изофермент ЩФ, который вырабатывается в печени в ответ на длительное применение стероидов, имеет такой же долгий период полувыведения, но его присутствие не связано с холестазом. В печени у детей содержится гораздо меньше ЩФ, чем в печени у взрослых, и период полувыведения этого фермента гораздо короче, поэтому определение ЩФ у этого вида больных не является чувствительным тестом обследования при желтухе. На основании вышеприведенных данных можно заключить, что, когда у детей наблюдается повышение уровня ЩФ, это является очень специфичным признаком, указывающим на серьезное заболевание печени.
УЗИ при желтухе
УЗИ есть наиболее простым и информативным методом обследования при желтухе, выявления заболеваний желчных путей и природы возникновения этих нарушений.
УЗИ является важным методом для дифдиагностики внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. Различие состоит в том, что при внепеченочном холестазе общий желчный проток расширен, тогда как у больных с внутрипеченочным холестазом этого не наблюдается. При хронической внепеченочной обструкции желчевыводящих путей общий желчный проток и более крупные внутрипеченочные желчные протоки становятся неровными и извитыми. Поэтому с помощью УЗИ во время обследовани при желтухе можно выявить обструкцию внепеченочного желчного протока и подтвердить хроническое течение патологического процесса. Бывает достаточно трудно отличить расширенный общий желчный проток от крупных кровеносных сосудов, таких как воротная вена, но различие всегда становится очевидным при проведении допплерографии, на которой видно отсутствие тока желчи в желчных протоках. Если расширены все желчные протоки, причина внепеченочной обструкции почти всегда локализуется в области фатерова сосочка около двенадцатиперстной кишки. При тщательном ультразвуковом обследовании при желтухе в этой области можно обнаружить такие часто встречаемые причины обструкции, как опухоли поджелудочной железы или стенки кишечника, а также камни желчного пузыря. Под контролем ультразвука для обследования при желтухе также возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии из патологических образований, что позволит поставить точный диагноз.
Более распространенным поражением крупных желчных протоков является не внепеченочная обструкция, а воспаление. Лимфоцитарный холангит — это обычно длительно протекающий патологический процесс, который приводит к дилатации и появлению неравномерной извилистости общего желчного протока и крупных внутрипеченочных желчных протоков. Это заболевание при ультразвуковом обследовании при желтухе невозможно отличить от внепеченочной обструкции желчных протоков. Однако с точки зрения гистологии эти патологии отличаются значительно, поэтому окончательный диагноз при подозрении на одно из этих заболеваний никогда не ставится без гистологического исследования печени. Следует отметить, что в случаях внепеченочной обструкции билиарных протоков желчный пузырь часто не увеличен, и можно выявить только расширение общего желчного протока.
Не все заболевания внепеченочного желчного протока или желчного пузыря обнаруживаются при ультразвуковом обследовании при желтухе. Особенно это касается нейтрофильного холангита и холецистита. При данных патологиях стенка желчного пузыря может утолщаться за счет отека, который визуализируется как темная линия, проходящая вдоль стенки желчного пузыря. Но этот признак не является патогномоничным, поскольку отек желчного пузыря может также быть выявлен у пациентов с гепатитом, и, кроме того, он часто отсутствует у людей с холециститом или холангитом. Во многих случаях результаты гистологического исследования печени не являются характерными; отмечается только неспецифический реактивный гепатит. У пациентов с нейтрофильным холангитом при гистологическом исследовании обнаруживают нейтрофилы в стенке желчного пузыря и в просвете портальных билиарных протоков. Единственным способом диагностики холангита и холецистита может быть тонкоигольная аспирационная биопсия желчи из желчного пузыря с цитологическим и бактериологическим исследованием.
У многих здоровых желчь при ультразвуковом обследовании при желтухе не будет выглядеть абсолютно прозрачной, анэхогенной. В ней может содержаться множество очень мелких кристаллов, состоящих из холестерина и билирубина, что не имеет особого значения. Этот осадок, или «сладж», зачастую хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании (но не при рентгенографии).
При хроническом застое желчи или воспалении может возникнуть кальцификация стенок желчных протоков, которую можно увидеть как при ультразвуковом обследовании при желтухе, так и при обычной рентгенографии. Подобная кальцификация в печени почти всегда локализуется в стенках билиарного тракта и указывает на хроническое заболевание желчевыводящих путей или врожденные кистозные поражения желчных протоков. Частицы газа в билиарном тракте, которые несложно заметить при ультразвуковом и рентгенографическом обследованиях при желтухе, указывают на присутствие тяжелой бактериальной инфекции.
Сцинтиграфия
Данное обследование при желтухе можно провести только в специализированных центрах. Выделение желчи, а, следовательно, и степень холестаза можно измерить, анализируя время поглощения печенью и транспорта к желчному пузырю 99тТ-меченого производного иминодиацетата. Для проведения количественной оценки выведения желчи сфинктер Одди должен быть закрыт, что достигается с помощью введения метадона. Таким образом, получают количественную оценку активности процесса и определяют активность желчного пузыря. Если исследуется отверстие общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, можно использовать тот же меченый препарат без введения метадона, для того чтобы можно было увидеть интенсивность выделения желчи в двенадцатиперстную кишку.
Тонкоигольная аспирационная биопсия при желтухе
Это последний этап обследования при желтухе. В результате исследования полученных образцов желчи можно получить много информации, что часто является единственным методом диагностики холецистита или нейтрофильного холангита. Образцы желчи следует подвергнуть цитологическому исследованию для выявления признаков воспаления, присутствия опухолевых клеток или бактерий и произвести посев проб на питательные среды для получения культуры возбудителя с целью определения характера роста и чувствительности бактерий к антибиотикам. Важно провести культивирование полученных образцов как для выявления анаэробных, так и аэробных бактерий, чтобы не пропустить клостридий и других анаэробов. Некоторые бактерии очень трудно или даже невозможно культивировать. Если есть подозрение на присутствие подобных бактерий (например, Helicobacter), подходящим тестом для их выявления будет полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой можно установить их наличие и даже провести полуколичественную оценку в специализированных лабораториях.
Пункцию желчного пузыря во время обследования при желтухе можно провести при отсутствии обструкции общего желчного протока под контролем ультразвука. Холецистоцентез проводят с помощью тонкой иглы (№ 20-22 по шкале Шаррьера). Нет необходимости вести иглу к желчному пузырю через примыкающий к нему участок печени, как это иногда рекомендуется с целью оказания давления на стенку желчного пузыря и остановки возможного кровотечения. Можно провести пункцию тела желчного пузыря в любом удобном месте и аспирировать несколько миллилитров желчи. Нет необходимости в применении седативных препаратов или (местной) анестезии, поскольку пункция тонкой иглой переносится хорошо. Седативные препараты могут понадобиться только для нервных людей. В то время как пункция тонкой иглой проходит без риска, следует избегать проведения пункции толстой иглой. Желчный пузырь обильно снабжен нервными окончаниями, и травмирование толстой иглой (например, при биопсии печени) может вызвать ваготонию и шок в течение 10-15 минут.