Обследование печени и желчного пузыря

Основные методы обследования печени и желчного пузыря – лабораторные анализы, УЗИ, ЭРХПГ.

Лабораторные методы обследования

К методам диагностики, характеризующим функцию печени и желчевыводящей системы, относят определение в крови таких ферментов, как щелочная фосфатаза, АсАТ, АлАТ), ЛДГ и билирубин, а также белков (альбумин и фибриноген). Протромбиновое время — самый точный показатель синтетической функции печени. У пациентов с увеличенным протромбиновым временем и не принимающих антикоагуляционные препараты, следует заподозрить серьезную дисфункцию печени.

Щелочная фосфатаза — чувствительный метод при обструкции желчных протоков. Ее уровень в сыворотке увеличивается с ухудшением оттока желчи в результате доброкачественных или злокачественных заболеваний. Увеличение уровня щелочной фосфатазы (из внепеченочных источников) может быть отмечено при увеличенной остеобластической активности, иногда наблюдаемой при костных метастазах рака. Причину увеличения щелочной фосфатазы можно дифференцировать фракционированием изоферментов, которое основано на их чувствительности к теплу. Повышение уровня ферментов АсАТ и AлАT) связано с воспалением гепатоцитов и обычно наблюдается при остром холецистите, гепатите или ишемии печени. Наконец, повышение билирубина в крови указывает на обструкцию желчных протоков, хотя гипербилирубинемия встречается при многих других заболеваниях. Печеночная колика обычно не сопровождается повышением билирубина, в отличие от острого холецистита. Значительно увеличивается уровень билирубина при полной обструкции желчных протоков.

УЗИ для обследования печени и желчного пузыря

УЗИ в брюшной полости часто выполняют при подозрении на заболевание желчевыводящей системы. Это безопасный, относительно недорогой и неинвазивный метод. Его эффективность заключается в осмотре желчного пузыря возможности и дифференцировать механические причины развития желтухи от метаболических. Расширение внутриили внепеченочных желчных протоков, а иногда и тех и других свидетельствует о механических причинах. И наоборот, протоки нормальных размеров по результатам УЗИ свидетельствуют о метаболической или инфекционной причине развития желтухи. Кроме того, утолщение стенки желчного пузыря и наличие камней часто помогают подтвердить острый холецистит.

ЭРХПГ для обследования печени и желчного пузыря

Подход к диагностике заболеваний желчевыводящих протоков сильно изменился с внедрением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). Разработанная в начале 1970-х г., ЭРХПГ предполагает проведение гибкого эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку. Затем вводят катетер (через эндоскоп) в ампулу фатерого сосочка. Через него вводят контрастный препарат и получают рентгеновские изображения. ЭРХПГ обладает не только диагностическим, но и лечебными возможностями, поскольку позволяет выполнить сфинктеротомию для извлечения камней из холедоха и устранения обструкции.

При остром холангите или билмарном панкреатите с желтухой ЭРХПГ считают методом выбора для лечения. Наконец, ЭРХПГ очень часто выполняется, если нужно установить диагноз при подозрении злокачественного процесса.

До появления лапароскопической холецистэктомии установить, что причиной заболевания желчного пузыря являются камни в холедохе, можно было только непосредственно во время операции. С широким использованием лапароскопической хирургии для лечения желчнокаменной болезни ЭРХПГ сыграла значительную роль в обнаружении камней в холедохе. Хотя многие центры выполняют лапароскопические исследования общего желчного протока (таким образом, устраняя потребность в ЭРХПГ), метод сложно применить с технической точки зрения, к тому же он доступен далеко не во всех учреждениях. ЭРХПГ остается бесценным методом обследования печени и желчного пузыря, лечения желчнокаменной болезни.

Более спорным вопросом являются сроки ЭРХПГ в отношении лапароскопической холецистэктомии. Каковы должны быть показания к ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией? Хотя дебаты по этому вопросу продолжаются, существует ряд факторов которые влияют на ее применение:

• степень подозрения на наличие камней в холедохе,
• заключение эндоскописта,
• клиническое состояние пациента
• заключение хирурга.

Пациентам с высоким подозрением на наличие камней в холедохе (дооперационный билирубин> 2,0 или расширение холедоха, обнаруженное при УЗИ, или и то и другое) следует выполнить предоперационную ЭРХПГ. Кроме того, вероятность лапаротомии для удаления желчного пузыря (исследовать проток можно во время проведения открытой операции) должна быть низкой. И наоборот, пациентам, у которых степень подозрения невысока (билирубин в норме и холедох не расширен), нет необходимости выполнять предоперационную ЭРХПГ. Наконец, пациентам с билиарным панкреатитом в анамнезе, ЭРХПГ рекомендуют только при наличии сопутствующей желтухи (билирубин> 2). Для хирургов, имеющих большой опыт лапароскопических исследований общего желчного протока, роль ЭРХПГ уменьшилась, как диагностической процедуры, так и лечебной.

Не так давно, в диагностике заболеваний желчновыводящей системы стали применять магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию (МРХПГ). В большинстве центров, при диагностировании камней в холедохе, чувствительность и специфичность данного метода являются такими же, как у ЭРХПГ. МРХПГ имеет преимущество перед ЭРХПГ, так как менее инвазивна. Также существует и недостаток — невозможность извлечения желчных камней. Точную роль МРХПГ в обследовании печени и желчного пузыря еще предстоит определить, но применяться она будет, вероятнее всего, в качестве скринингового метода при подозрении холангиолитиаза.