Фототерапия при желтухе

Уровень билирубина в сыво­ротке крови снижается и желтуха уменьшается под влиянием сильного света видимого спектра – в этом заключается метод фототерапии при желтухе.

Максимум поглощения билирубина лежит в голу­бой части спектра. Несмотря на это, эффективно использование видимого света широ­кого спектра (белого), голубого, голубого узкого спектра и даже зеленого. Поглощая свет, находя­щийся в коже, токсичный неконъюгированный билирубин превращается в неконъюгиро­ванный фотоизомер. Послед­ний — продукт обратимой реакции — гепатоциты способны экскретировать без конъюгации. Кроме того, под влиянием света происходит необратимая реакция образования структурного изомера люмирубина, который без конъюгации экскретируется почками.

Благодаря введению в практику фототерапии уменьшилась необходимость в обменных перели­ваниях крови по поводу гемолитической и негемолитической гипербилирубинемии новорожденных. При наличии показаний к обменному переливанию фототерапия не заменяет его, но снижает потреб­ность в повторных обменных переливаниях при гемолитической гипербилирубинемии.

Фототерапия при желтухе показана только при патологи­ческой гипербилирубинемии. Одновременно не­обходимо выявлять и устранять причины послед­ней. У детей с низкой массой при рождении профи­лактическое применение фототерапии предотвра­щает гипербилирубинемию и снижает потребность в обменных переливаниях крови. Фототерапия на протяжении 1-3 сут жизни у этой группы детей уменьшает максимальный уровень билирубина в 2 раза. В отсутствие за­метного гемолиза после обычной 12-24-часовой фототерапии уровень билирубина снижается на 1-3 мг%, а максимальный уровень оказывается ниже на 3-6 мг%. Эффект фототерапии при желтухе зависит от световой энергии, излучаемой в действующей части спектра, расстояния между источником све­та и поверхностью кожи, площадью облучаемой кожи, интенсивности гемолиза, конъюгации и экс­креции билирубина. Имеющиеся в продаже лампы для фототерапии весьма разнообразны по спектру и интенсивности излучения, поэтому дозу излуче­ния точно определить можно только путем измере­ния на поверхности кожи. Темная окраска кожи не снижает эффективности фототерапии при желтухе.

Интенсивную фототерапию при желтухе проводят с помощью люминесцентных ламп узкого голубого спектра, размещенных на расстоянии 20 см от тела ребенка. Под спину ребенка подкладывают плоский волоконно-оптический источник света («светящееся одеяло»), что значительно увеличи­вает площадь облучения.

Обычную (неинтенсивную) фототерапию при желтухе про­водят без перерывов. Ребенка часто поворачивают, чтобы осветить максимальную площадь кожи. За­канчивают фототерапию, когда уровень неконъю­гированного билирубина снизится до безопасного с учетом возраста, массы при рождении и фак­торов риска. При гемолитической болезни уровень билирубина и гематокрит контролируют каждые 2-8 ч. Столь же частый контроль необходим и при негемолитической гипербилирубинемии, если уровень билирубина близок к порогу нейротоксичности для этого ребенка. В остальных случаях, особенно в относительно позднем возрасте, доста­точно контролировать уровень билирубина каждые 12-24 ч на фоне фототерапии. При гемолитической болезни это необходимо еще сутки после ее прекращения, так как возможны неожи­данные его повышения, требующие возобновления терапии. Цвет кожи ненадежный пока­затель эффективности фототерапии при желтухе, так как под воздействием света она значительно умень­шается, несмотря на высокий уровень билирубина в крови.

Глаза ребенка должны быть защищены от воз­действия света. При этом следует избегать нало­жения давящих повязок. Если ребенок откроет под такой повязкой глаза, на конъюнктиве и рогови­це могут образоваться экскориации. Необходимо контролировать температуру тела. Должна быть предусмотрена защита от осколков на случай по­вреждения лампы. При возможности измеряют интенсивность облучения кожи. Тщательно доку­ментируют тип и продолжительность эксплуата­ции источника света, продолжительность облуче­ния, его расстояние от поверхности кожи и т. д. При гемолитической болезни необходим контроль гемоглобина и гематокрита, так как может потре­боваться переливание эритроцитной массы для коррекции анемии.

В числе осложнений фототерапии при фототерапии понос, пятни­стая эритематозная сыпь, геморрагическая сыпь в сочетании с преходящей порфирией, перегревание и обезвоживание вследствие увеличения скрытых потерь воды и поноса, охлаждение вследствие пре­бывания в обнаженном виде (синдром «бронзово­го ребенка»). Фототерапия противопоказана при порфирии. Изредка встречаются повреждения глаз и окклюзия носовых отверстий защитной повязкой.

Синдром «бронзового ребенка» — серо-корич­невый оттенок кожи, который иногда наблюдает­ся после фототерапии при желтухе . Почти всегда он возникает при гипербилирубинемии смешанного характера с довольно высоким уровнем конъюгированно­го билирубина и другими симптомами холестаза. Окраску коже, очевидно, сообщают фотодериваты порфиринов, которые при холестатической желту­хе обнаруживаются часто и на протяжении многих месяцев.

Обширный опыт использования фототерапии в клинической практике не выявил заметного от­даленного побочного действия ее. Однако полной уверенности в его отсутствии нет. In vitro световое излучение применяемого спектра вызывает изме­нения ДНК, поэтому не следует назначать фото­терапию при желтухе в отсутствие показаний.