МРТ молочной железы – отличный метод диагностики заболеваний груди, который превосходит возможности ПЭТ по своей точности.
Вследствие дороговизны процедуры МРТ молочной железы ее применение обычно ограничивается уточняющей диагностикой после получения неясного результата при рентгеновской или ультразвуковой маммографии, а также при обследовании женщин с силиконовыми имплантатами и после пластических операций, с хорошо развитой плотной железистой тканью, при подозрении на множественность патологических образований, для мониторинга при лечении.
Более точно в перечень показания для выполнения МРТ молочной железы включены:
- нечеткая визуализация патологических изменений при маммографии;
- четкая визуализация патологии при маммографии без клинического подтверждения;
- при подозрении на РМЖ у женщин, имеющих плотную структуру ткани железы;
- при выявлении микрокальцинатов без других признаков опухолевого роста на маммограммах;
- при невозможности выполнения биопсии при дифдиагностике узловых форм рака и фиброзно-кистозной мастопатии;
- при обнаружении метастатических очагов из опухоли невыясненной локализации;
- для исключения рака в оперированных молочных железах с установкой имплантатов.
Так как молочные железы — парные органы, то исследование производится сразу с обеих сторон в двух проекциях — аксиальной и корональной (фронтальной). Исследование в сагиттальной проекции выполняется при крайней необходимости или при наличии у женщины только одной молочной железы.
Обязательным условием выполнения МРТ молочной железы является использование специальных приспособлений для укладки пациентки, дополнительных катушек и контрастного вещества с целью оценки степени васкуляризации патологических участков, в проведением процедуры в режимах с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений (ВИ). Более чувствителен к данному тесту режим Т2-ВИ-перфузии, в то время как Т1-ВИ-перфузия также имеет диагностическое значение при меньшей чувствительности для всей патологии, кроме РМЖ, при котором наблюдается так называемый Т1-эффект в виде выраженного повышения сигнала на Т1-ВИ.
В какой день делают МРТ молочной железы?
Сроки выполнения МР-томо/маммографии зависят от менструального цикла, так как во вторую его половину и во время менструации могут быть получены ложные результаты, связанные с повышением диффузионных процессов неспецифического характера. Лучшим интервалом для выполнения исследования является промежуток между 6-м и 18-м днем менструального цикла.
МРТ молочной железы з констрастом
Применение заместительной гормонотерапии может также привести к извращенному контрастированию молочных желез, поэтому МРТ-томо/маммография выполняется только спустя 6-12 нед после ее завершения или только для обнаружения раковой опухоли, так как очаговое накопление контраста относится к патогномоничным признакам этой патологии. Изменение гормонального статуса, связанное с применением контрацептивов, на точность МРТ-диагностики влияния не оказывает.
Контрастирование не может быть заменено другим приемом, так как протонная плотность и другие физические свойства в жире, железистой ткани, скелетной мышце и в чистой воде примерно совпадают между собой (концентрация протонов от 3,5 до 3,7 1028 м-1), что не позволяет выделить необходимые для дифференциальной диагностики свойства опухолей. Преодолеть этот барьер помогает использование гадолиний-содержащих МР контрастных веществ, делая МРТ пригодной для обнаружения опухолей размером до 3 мм, верного планирования лечебных мероприятий. Их применение позволяет выделить патологические очаги и определить злокачественные новообразования, которые быстро достигают максимальной интенсивности сигнала с чувствительностью, стремящейся к 100%. При изучении динамики накопления контраста становится доступной диагностика рубцов, фиброаденом, фиброзно-кистозных участков, фокусов воспаления.
Главным диагностическим приемом становится изучение кинетики контрастирования, то есть увеличения и снижения МР-сигнала. Для злокачественных опухолей характерно быстрое накопление и быстрое вымывание контраста благодаря активному неоангиоге-незу и повышенной сосудистой проницаемости. В доброкачественных образованиях оба процесса протекают менее интенсивно и с замедленной скоростью. В участках некроза накопления контрастного вещества чаще всего не происходит вообще.
Особенностью васкуляризации раковых опухолей является распределение микрососудов по периферии новообразования с образованием на изображениях интенсивного кольца, в то время как в фиброаденомах при том же количестве капилляров они распределены равномерно по всей толще.
Особое значение МР-маммография приобретает при обследовании пациенток с высоким наследственным риском возникновения РМЖ или при подразумевании скрытого новообразования.
При послеоперационном контроле на остаточную опухолевую ткань для разграничения ее с молодой грануляционной тканью МР-томо/ маммография должна проводиться в первые часы после операции. Далее в течение 3-5 мес различия между неопластической и рубцовой тканью сглаживаются до полной невозможности их дифференцировки.
При дальнейшем наблюдении рубцы и гранулемы отличимы от продолжающегося роста новообразования несмотря на то, что некоторые гранулемы накапливают контрастное вещество интенсивно и довольно быстро. В динамике гранулемы не изменяют своих свойств по размерам и способности накапливать контраст.
При доброкачественных опухолях чаще всего накопление контрастного вещества происходит слабо, при одновременном наличии четких внешних и внутренних границ между образованием и железистой тканью. Редкими являются доброкачественные опухоли, которые, как и рак, быстро и интенсивно накапливают контраст, но при этом лишь иногда встречается феномен быстрого вымывания.
Кисты и фиброзно-кистозные участки контрастное вещество, как правило, не накапливают, но при перифокальном воспалении вокруг них может образовываться транзиторная зона гиперперфузии. Аденоз имеет разнообразные проявления от медленного диффузного нарастания МР-сигнала до быстрого проявления очагов, что не является признаком малигнизации.
МРТ молочной железы при раке
РМЖ характеризуется быстрым нарастанием МР-сигнала после введения контраста как при инвазивном раке, так и при «раке на месте», с неоднородным его распределением в толще образования, с образованием звездчатой сердцевины. Контуры обычно хорошо различимы, но почти никогда не имеют четкой дифференциации полностью на всем протяжении. По времени максимальное накопление контрастного вещества происходит до 3-й минуты, далее следует короткое плато, полное вымывание завершается на 7-й минуте. Неясное нарастание и снижение МР-сигнала возможно только при слизеобразующих карциномах.
МРТ-лимфография
Схожим по методологии приемом является использование непрямой МР-лимфографии, включающей введение гадолиниевого парамагнетика в клетчаточное пространство аксиллярной области на стороне пораженной молочной железы, в том числе с использованием технологии предварительного гиалуронидазного протежирования для ускорения прохождения фаз исследования. Контрастное вещество захватывается лимфатическими сосудами непосредственно из интерстициальной ткани. Основной просмотр выполняется в Т1-ВИ в дополнительных режимах для изучения тонкой структуры лимфатического комплекса этой области.
Второй прием непрямой МР-лимфографии — использование внутривенного капельного введения лимфотропного хелатного железосодержащего контрастного вещества (например, ферумокстран-10, резовист), созданного на основе наночастиц оксида железа, с последующим МР-сканированием через 24-36 ч. В экспериментах установлено, что взвесь суперпарамагнитных частиц на основе оксидов железа подавляют интенсивность Т2-ВИ от нормальной ткани. Данный препарат из кровеносного русла переходит в интерстициальное пространство и захватывается макрофагами, которые распределяются по лимфатическим узлам.
Чем больше таких макрофагов собирается в лимфатическом узле, тем слабее сигнал от него в режиме Т2-ВИ. В частично или полностью блокированном лимфатическом узле сигнал, напротив, усиливается или остается неизменным. Данная технология МРТ молочной железы вполне приемлема для использования при КТ, так как соединения железа поглощают рентгеновское изучение, однако пораженные лимфатические узлы оказываются менее плотными, чем неблокированные. Чувствительность обоих методов в поиске метастатической лимфаденопатии возрастает не так заметно (до 34-35% для КТ и 77-82% для МРТ молочной железы), в то время как специфичность для обоих методов достигает высоких значений и составляет 93-97%.
Критериями для отличия патологически измененного лимфатического узла служат его форма (округление), размеры (свыше 7 мм в длину или в диаметре при сферической трансформации), спикулоподобная перинодулярная реакция, нечеткость контуров узла, неоднородность сигнала.
Лимфаденопатии некоторыми авторами разделяются по типам без определенной последовательности или взаимосвязи в их развитии, но которые могут скорее иметь, чем не иметь, непосредственное отношение к лимфогенному метастазированию:
- гиперпластический тип — видоизменение внутренней структуры при сохранении формы и размеров, расширение приводящих лимфатических сосудов, хорошо заметный перинодулярный отек;
- блокировочный тип — блокирование лимфатического узла (размеры лимфатических узлов не меняются, форма становится сферичной, структура на Т1-ВИ и Т2-ВИ гетероинтенсивна) с затуханием воспалительной реакции;
- гипертрофический (реактивный) тип — воспалительное нарастание объема интранодулярной лимфоидной ткани в ответ на появление метастатических клеток или другие факторы;
- отечный тип — размеры в наибольшем измерении более 10 мм, на Т1-ВИ отражается гипоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал, на Т2-ВИ — только гиперинтенсивный, с накоплением жидкости внутри;
- склеротический тип — развитие соединительной ткани внутри лимфатического узла, имеет ярко гипоинтенсивный сигнал как на Т1-, так и на Т2-ВИ, хорошо виден на фоне жировой ткани, может быть результатом регрессии метастатического поражения при специальном лечении. Основные задачи непрямой МР-лимфографии при распознавании метастатической лимфаденопатии — оценка степени перфузии через лимфонодулярный комплекс и его функционального состояния, степени поражения и уровень блокировки лимфатических узлов, развитость сети неолимфангиогенеза, выраженность проявлений метастатического ареста лимфообращения.
Очевидно, что такой перечень задач МРТ молочной железы может быть решен только с применением обеих технологий МР-лимфографии с поэтапным применением препаратов на основе гадолиния и окислов железа для визуализации как лимфатических узлов, так и эфферентно-афферентных сосудов.
Чем быстрее проходит перфузия через лимфатический узел, тем менее вероятно его включение в метастатический процесс. Но это правило справедливо только для макрометастатических изменений, а микрометастазирование остается в неясной зоне диагностики.
Вместе с тем получаемые при МРТ молочной железы МР-данные о развитии неолимфангиогенеза при полной или неполной блокировке лимфатических узлов, но с одновременным увеличением суммарной пропускной способности лимфатических коллекторов свидетельствуют о высокой степени вероятности метастазирования с обходным распространением по вновь созданным коллатералям, что ухудшает прогноз на успешность лечебного пособия. Закономерным конечным результатом «заражения» лимфы в основных лимфатических коллекторах метастатическими клетками является переход болезни в гематогенную фазу с генерализацией процесса, что подразумевает применение всего диагностического и лечебного комплекса по обнаружению и коррекции отдаленных метастазов.