Пластика пищевода желудком

В ситуации, когда грозит удаление пищевода, должны быть предприняты любые попытки сохранения больному его собственного пищевода, однако не всегда это бывает возможно. В следующих случаях прихо­дится идти на тот или иной вариант его замещения.

Показания для пластики пищевода

• Атрезия пищевода: при наличии очень большого диастаза, когда отсроченный анастомоз не уда­лось наложить, а также в случаях неудачи при наложении первичного анастомоза, закончив­шимся шейной эзофагостомией.
• Каустический ожог пищевода, когда бужирование оказалось неэффективным.
• Повреждение пищевода в результате длительного нахождения в нем инородного тела.
• Опухоли пищевода, например диффузный лейоматоз, воспалительные псевдоопухоли.
• Расстройства двигательной активности.

Известны 4 метода пластики пищевода:

• толстокишечным трансплантатом;
• желудочной трубкой;
• тощекишечным трансплантатом;
• перемещение желудка в грудную клетку.

В течение последних 20 лет методом выбора является пластика пищевода желудком после перемещения его в грудную полость. Этот метод обладает следующими преиму­ществами:

• Желудок имеет прекрасное кровоснабжение.
• Размеры желудка вполне достаточны, чтобы провести его до шеи.
• Метод подразумевает наложение лишь одного анастомоза.
• Несостоятельность анастомоза и стриктуры воз­никают редко.
• Технически метод довольно прост в исполне­нии.

Перед планируемой операцией пластики пищевода же­лудком необходимо подготовить кишечник, чтобы толстая кишка была «пустой» на случай, если не удастся произвести перемещение желудка и придется использовать для пластики пищевода толстую кишку. Хирург должен владеть всеми методами пластики пищевода.

Ход операции

Производят срединную верхнюю лапаротомию. На шее производят эллиптоидный разрез вокруг шейной эзофагостомы или, в качестве альтерна­тивы, «низкий» поперечный правосторонний или левосторонний разрез, чтобы выделить шейный отдел пищевода. Может потребоваться боковая торакотомия, если хирург встретится с любыми трудностями при мобилизации торакального от­дела пищевода — подобная ситуация бывает в слу­чаях эзофагита после каустического ожога, а также после различных повторных попыток сохранения собственного пищевода.

Выводят в рану желудок и гастростомическое отвер­стие ушивают. Мобилизуют желудок по большой и малой кривизне, сохраняя целостность аркад пра­вых желудочно-сальниковой и желудочной артерий.

Мобилизацию продолжают проксимально, пере­вязывая и пересекая короткие желудочные сосуды между дном желудка и селезенкой, а также левые желудочные артерию и вену.

Культю дистального отдела пищевода (в случае большого диастаза) мобилизуют из заднего средос­тения путем пересечения диафрагмально-пищевод­ной «мембраны». Пересекают передний и задний стволы блуждающего нерва. Пищевод отсекают на уровне пищеводно-желудочного перехода и дефект в желудке ушивают.

Производят пилоропластику. На рисунке видны места ушитого гастростомического отверстия и пищеводно-желудочного перехода (после отсече­ния пищевода). Эзофагогастроанастомоз будет на­кладываться на самом высоком месте («вершине») дна желудка. Два шва разными нитями накладыва­ют в этом месте на дно желудка. Необходимость в использовании разного шовного материала объяс­няется тем, что эти швы будут служить для ориен­тации, чтобы при проведении желудка в грудную клетку и на шею не перекрутить его.

Из шейного разреза мобилизуют пищевод. При этом следует избегать «вхождения» в подслизистый слой, чтобы не нарушить кровоснабжение пи­щевода. Возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) должен быть сохранен при мобилиза­ции.

Медиастинальный туннель создают кпереди от превертебральной фасции. Выделение продолжа­ют сверху в заднем средостении непосредственно кзади от трахеи и вниз, снизу в превертебральной пространстве позади сердца под визуальным кон­тролем. Завершают формирование туннеля в за­днем средостении, используя выделение пальцами сверху и снизу. Если при создании туннеля и паль­цевом выделении в заднем средостении возникли какие-либо проблемы, то желательно произвести боковую трансплевральную торакотомию и завер­шить создание туннеля под непосредственным ви­зуальным контролем. К этому доступу приходится также прибегать для удаления рубцово-измененного пищевода или опухоли пищевода.

Используя швы-держалки как проводники, желудок перемещают вверх через пищеводное отверстие и туннель в заднем средостении до тех пор, пока его дно не появится в шейном разрезе. Перемещение желудка должно производиться плавно и без натя­жения, при этом важно ориентироваться на швы-держалки, чтобы правильно расположить желудок и избежать его перекручивания в заднем средостении.

Однорядный анастомоз между шейным отделом пищевода и дном желудка накладывают нитью 5/0 или 6/0 через все слои. Перед завершением сшива­ния передней губы анастомоза в желудок проводят назогастральную трубку 10Р-12Е Раны ушивают, оставляя мягкий резиновый дренаж на шее. У детей с атрезией пищевода, которые до этого никогда не принимали пищу через рот, настоятельно рекомен­дуется наложить еюностому для питания. После­операционное ведение в основном не отличается от такового после любых больших вмешательств. Однако мы рекомендуем в некоторых случаях, из­бирательно, применение миорелаксантов и ИВЛ в течение как минимум 2—3 сутки после операции.

Заключение

Летальность после операций перемещения желуд­ка составляет примерно 5%, в то время как частота осложнений значительно выше. Наиболее частыми осложнениями являются:

• Несостоятельность анастомоза — 12%.
• Стриктура анастомоза — 19,6%.
• Затруднения глотания — 30%.
• Задержка опорожнения желудка — 8,7%.
• Осложнения, связанные с наличием еюностомы — 4%.
• Демпинг-синдром — 3%.

В большинстве случаев больные после этой опера­ции предпочитают принимать небольшие порции пищи, но часто, хотя в основ­ном устанавливается обычный режим питания.