Существует два типа цистопластики у детей: аугментационная, когда «наращивают» размеры пузыря, и «замещающая», когда пузырь создают из различных отделов кишечника.
В большинстве детских урологических центров в настоящее время в основном производят аугментационную цистопластику, преследуя при этом достижение следующих основных целей: создание податливого резервуара мочевого пузыря, ограничение сократительной способности пузыря и увеличение емкости пузыря. Аугментационная цистопластика у детей должна обеспечить интактность мочевого тракта, сохранить функцию почек и удержание мочи. Для наращивания пузыря используют различные «субстраты», наиболее часто — сегмент подвздошной кишки. Однако могут быть использованы также желудок и толстая кишка. Подвздошная кишка обладает наименьшей сократительной способностью, а потому является лучшим «материалом» для наращивания пузыря и, соответственно, чаще используется. Эффективное наращивание должно обеспечить достаточную емкость пузыря. В настоящее время опорожняющая периодическая самокатетеризация (ОПСК) стала универсальной процедурой, обеспечивающей эффективное опорожнение пузыря после наращивания. Однако если ОПСК является простой и легко выполнимой процедурой у мобильных пациентов, то у инвалидов-«колясочников» она вызывает трудности, для преодоления которых предложено несколько методик отведения мочи с механизмом ее держания. Широкую популярность приобрела методика аппендиковезикостомии, хорошо известная как «принцип Митрофанова». Показания и детальное описание различных видов аугментационной цистопластики у детей и методов отведения мочи с механизмом ее держания находятся вне содержания этой главы. Здесь мы лишь детально описываем аугментационную цистопластику с использованием участка подвздошной кишки (илеоцистопластика) и аппендиковезикостомию.
Детей госпитализируют в стационар за 2 дня до операции. Ребенок получает только жидкость. Проводят подготовку кишечника. Вечером перед операцией делают клизму. При индукции в наркоз вводят парентерально антибиотики — гентамицин, ампициллин и метронидазол.
Операция
Производят нижний срединный разрез от лона до пупка. Некоторые хирурги рекомендуют нижний разрез Пфанненштиля, но, с нашей точки зрения, этот разрез ограничивает доступ, в то время как нижний срединный может быть легко продлен и обеспечивает хороший доступ ко всем отделам и органам брюшной полости. После разреза фасции открываются пирамидальные и прямые мышцы. Пространство за лонным сочленением широко открывают, для того чтобы хорошо подойти к мочевому пузырю спереди и с обеих сторон. В области дна пузыря находят урахус, перевязывают его и пересекают. Вскрывают брюшину, чтобы выделить дно пузыря с его брюшинным покровом. Подтягивая за тракционный шов, наложенный на урахус, входят в слой и выделяют боковой край мочевого пузыря вниз к мочеточникам и верхнюю пузырную ножку с каждой стороны.
После максимального выделения мочевого пузыря вскрывают его стенку круговым разрезом или по средней линии. Если хирург предпочитает круговой разрез, то его делают отступя на 2 см от устьев мочеточников. При срединном разрезе его проводят отступя на 1 см от шейки мочевого пузыря на каждой его стороне. В течение нескольких лет мы используем круговой разрез (как показано на рисунке), который дает прекрасный обзор и при этом нет риска повреждения мочеточников. Разрез начинают в области дна пузыря и рассекают стенку игольчатым коагулятором вниз. Во время разреза необходимо поставить катетеры в мочеточники. Окружность рассеченного «пополам» пузыря измеряют, используя турунду или трубку для того, чтобы определить длину необходимого для наращивания кишечного сегмента.
Сегмент терминального отдела подвздошной кишки берут отступя на 15 см от илеоцекального угла. Его длина должна соответствовать измеренной окружности рассеченного пополам мочевого пузыря, а сам сегмент должен располагаться на сосудистой ножке. После взятия сегмента оставшиеся после иссечения участки подвздошной кишки соединяют двурядным илеоилеоанастомозом степлером или ручными швами. Взятый сегмент кишки рассекают по противобрыжеечному краю, чтобы сформировать «заплату».
Заплату из подвздошной кишки подшивают к рассеченному мочевому пузырю. Для того чтобы предотвратить захождение друг на друга краев кишки и мочевого пузыря в результате тенденции стенки мочевого пузыря к сокращению во время операции, мы накладываем швы-держалки, «деля» линию швов сначала пополам, а затем на четверти. Заплату из кишки сначала анастомозируют с задней стенкой мочевого пузыря рассасывающимися непрерывными швами 3/0, завязывая швы-держалки по мере того, как к ним подходит линия швов.
Если планируется операция Митрофанова, ее следует произвести на этом этапе. Для этого слепую кишку и червеобразный отросток широко мобилизуют и отросток на сосудистой ножке вместе с небольшой «манжеткой» слепой кишки отсекают. Слепую кишку ушивают.
Червеобразный отросток рассекают на верхушке, имплантируют его в мочевой пузырь над треугольником, проводя в поперечный или косой подслизистый туннель длиной не менее 2,5—3,0 см с достаточным по величине отверстием в детрузоре для того, чтобы не было нарушено кровоснабжение.
После завершения аппендиковезикостомии заплату из кишки поворачивают и продолжают ее подшивание к мочевому пузырю, создавая переднюю губу анастомоза таким же образом, как и заднюю, только снаружи пузыря. В конце операции в мочевой пузырь ставят катетер, достаточно широкий, чтобы избежать обтурации его слизистой кишки, и выводят его через стенку мочевого пузыря (но не через линию швов между пузырем и кишечным сегментом) над лоном. В ране позади лона оставляют дренаж.
Основание червеобразного отростка выводят на кожу через большое отверстие в мышцах брюшной стенки, стараясь его при этом не перекрутить. На данном этапе мочевой пузырь подтягивают к мышцам брюшной стенки, стараясь избежать странгуляции червеобразного отростка и его сосудистой ножки. Место выведения стомы на кожу избирают таким образом, чтобы пациенту было удобно. С этой точки зрения пупок обеспечивает хороший пассаж и дает наилучший косметический результат, однако у детей с экстрофией мочевого пузыря это не лучший вариант выведения стомы. У инвалидов-«колясочников» отмечается тенденция к «скручиванию» позвоночника со временем, что вызывает прогрессирующее сдавление живота. В этом случае живот становится труднодоступным для осмотра больным и каких-либо манипуляций на животе. Поэтому у таких пациентов местом выбора для выведения стомы является эпигастральная область непосредственно у мечевидного отростка брюшины. На кожном конце отростка делают лопатообразный вырез, в который вшивают рассасывающимися швами треугольный кожный лоскут 2—3 см, оставляя небольшую часть слизистой оболочки видимой, для того чтобы предотвратить любой риск отсроченного стеноза. Если отросток оказался коротким, треугольный кожный лоскут поднимают и оборачивают вокруг катетера, чтобы создать трубку, которую затем подшивают к лопатовидному концу отростка, чтобы удлинить его. Катетер ЮИ—І2Р проводят через червеобразный отросток и оставляют его в пузыре по меньшей мере на 2 нед.
Дренаж из раны удаляют, как только по нему прекратилось отделяемое. Надлобковый катетер пережимают примерно на 8-й день после операции. После его пережатия измеряют количество остаточной мочи. Если мочеиспускание не нарушено, катетер удаляют через сутки после пережатия. У детей, которых лечат с помощью периодической катетеризации, мы держим уретральный катетер 48 ч, чтобы убедиться в полном заживлении надлобковой ранки прежде, чем начать периодическую катетеризацию.
Заключение
Мы использовали аугментационную цистопластику у детей сегментом подвздошной кишки в течение нескольких лет, получая очень низкий процент осложнений и хорошие результаты в плане податливости мочевого пузыря и его объема в отдаленный срок после операции. Ни один из наших пациентов не нуждался в повторном наращивании мочевого пузыря из-за повышенной его сократительной способности.
Несмотря на то, что сегмент подвздошной кишки изолирован от желудочно-кишечного тракта, он сохраняет способность к абсорбции и секреции и в результате может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз. Состояние электролитного обмена зависит от площади кишки, которая находится в контакте с мочой, и от длительности этого контакта. Однако пациенты с нормальной до аугментации функцией почек обладают адекватными компенсаторными механизмами и не имеют проблем, связанных с острыми метаболическими нарушениями. Если все же развиваются постоянные тяжелые метаболические нарушения, то это, как правило, обусловлено неудовлетворительным опорожнением мочевого пузыря — именно в этом направлении в подобной ситуации должно проводиться обследование и лечение больного.