Пилоростеноз — частое хирургическое заболевание раннего детского возраста, встречающееся у 2—3:1000 новорожденных. Оно характеризуется гипертрофией циркулярного мышечного слоя, вызывающей сужение и удлинение пилорического отдела. Частота заболевания широко варьирует в зависимости от географических, сезонных и этнических факторов. У мальчиков пилоростеноз встречается в 4 раза чаще, чем у девочек.
Очевидна генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Если у родителей был пилоростеноз, то у их детей пилоростеноз встречается в 15 раз чаще, чем при отсутствии его в семейном анамнезе. Причина гипертрофии циркулярных мышц пилоруса остается все еще неизвестной. Высказываются различные гипотезы, включая нарушение пептидергической или нитрергической иннервации, внеклеточных матричных белков, клеток гладкой мускулатуры и интестинальных гормонов.
Симптомы
Типичными клиническими проявлениями пилоростеноза у грудных детей являются рвоты без желчи, обычно возникающие на 2—8-й неделе жизни. Сначала это могут быть просто срыгивания, но в течение нескольких дней они прогрессируют, переходя в рвоту фонтаном. Иногда рвотные массы содержат измененную кровь, приобретая коричневатую окраску или вид кофейной гущи, что связано с наличием гастрита и/или эзофагита.
Диагностика
Диагностика обычно основывается на клинических проявлениях и данных физикального обследования ребенка, при котором пальпаторно можно определить утолщенный пилорический отдел. При УЗИ живота выявляются типичная картина пилоростеноза в виде гипоэхогенного кольца с эхогенным центром, увеличение толщины мышечного слоя. При трудностях УЗИ-диагностики и/или наличии осложнений может понадобиться контрастное рентгенологическое исследование, при котором определяется характерный суженный удлиненный пилорический канал.
Подготовка к операции
Продолжающиеся рвоты могут привести к гипохлоремии, метаболическому алкалозу и дегидратации. Необходимы общий и биохимический анализы крови. Любые нарушения жидкостного баланса, а также электролитные расстройства должны быть корригированы до оперативного вмешательства. До операции при пилоростенозе следует прекратить энтеральное питание и поставить назогастральный зонд для опорожнения желудка. Операция при пилоростенозе не является экстренной и не должна производиться прежде, чем устранены электролитные нарушения.
Ход операции
Пилоромиотомия по Рамштедту — универсальное вмешательство при пилоростенозе. Поперечный разрез длиной 3 см в правом верхнем квадранте живота с «расщеплением» мышц обеспечивает прекрасный прямой доступ к пилорусу с минимальным разведением краев раны. Широко применяется и разрез по супраумбиликальной складке. Хотя супраумбиликальный разрез обладает безусловными косметическими преимуществами, однако доказано, что при его использовании может быть затруднено выведение пилоруса в рану, что потребует более длительного времени и, кроме того, может быть повреждена серозная оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнее время появилось много сторонников лапароскопической пилоромиотомии, главное достоинство этой операции при пилоростенозе — отличный косметический результат.
Перед введением в наркоз необходимо поставить назогастральный зонд, если он не был поставлен до этого. Если накануне проводилось рентгенологическое обследование с барием, то необходимо отсосать содержимое желудка и промыть его, удалив остатки бария. Положение ребенка на операционном столе на спине. После интубации и введения в наркоз тщательно пальпируют живот, определяя утолщенный пилорус. Разрез кожи длиной 2,5-3 см проводят кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Подлежащие мышцы (наружную и внутреннюю косую и поперечную) разводят. Вскрывают брюшину.
Если используют супраумбиликальный разрез, то длина его составляет 2/3 окружности пупка. Кожу мобилизуют кверху, открывая белую линию. Белую линию рассекают от пупочного кольца кверху продольно настолько, насколько это необходимо для свободного выведения в рану пилоруса.
Находят желудок и выводят в рану его препилорический отдел. Подтягивая за желудок книзу и латерально, выводят в рану пилорус. Выведение пилоруса следует проводить мануально, удерживая его влажной салфеткой, поскольку применение для этих целей любых зажимов может привести к десерозированию и даже более тяжелым осложнениям.
Пилорус фиксируют большим и указательным пальцами, определяя протяженность утолщения мышц. В бессосудистой зоне скальпелем проводят разрез серозно-мышечного слоя, начиная его на 1—2 мм проксимальнее препилорической вены, вдоль антрального отдела желудка. Разрез должен проходить на антральном отделе желудка, по меньшей мере, на 0,5—1 см от антропилорического соединения, где мышцы уже тонкие.
Обратным концом скальпеля разводят гипертрофированные мышцы до подслизистого слоя. Затем в центр разреза вставляют зажим-расширитель и разводят широко мышцы проксимально и дистально в перпендикулярном к разрезу направлении. Разведение должно производиться очень деликатно и тщательно во избежание повреждения мышц, которое, если происходит, то чаще всего в дистальном («дуоденальном») конце разреза. Свободное выбухание интактной слизистой оболочки в разрез свидетельствует об адекватно проведенной миотомии. Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух и убеждаются, что он свободно проходит через пилорус в двенадцатиперстную кишку. Затем пилорус опускают в брюшную полость. Кровоточивость краев миотомического разреза отмечается довольно часто, однако кровотечение, как правило, венозное и самостоятельно останавливается после погружения пилоруса в брюшную полость. Брюшину вместе с задним листком влагалища мышц ушивают непрерывным рассасывающимся швом 4/0, передний листок — нитью 5/0.
Лапароскопическая операция
При лапароскопической операции при пилоростенозе ребенка укладывают на операционный стол ближе к его ножному концу. Видеомонитор помешают у головного конца стола. Хирург стоит в конце стола, ассистент — справа от больного. Живот обрабатывают, обращая особое внимание на обработку пупка, и закрывают стерильным бельем.
В места инструментального доступа вводят местный анестетик (0,25% бупивакаин) с адреналином для профилактики послеоперационной боли и снижения риска кровотечения из раны. Автор предпочитает вводить первый троакар открытым способом. С этой целью супраумбиликально производят изогнутый разрез длиной 4,0-5,0 мм. На уровне умбиликальной фасции накладывают рассасывающийся шов по окружности для фиксации троакара и закрытия брюшной полости после пилоромиотомии. Внутрибрюшное давление удерживают на уровне 8 мм рт.ст., а инсуффляцию — 0,5 л/мин. По правой среднеключичной линии непосредственно под краем ребер (над краем печени) лезвием скальпеля № 11 производят прокол брюшной стенки длиной 2—3 мм и таким же образом второй прокол слева по среднеключичной линии непосредственно под краем ребер.
Атравматический граспер вводят через правый разрез, захватывают им нижний край печени и отводят кверху, чтобы открыть пилорус. Миотомический нож с убирающимся лезвием (убирающийся артротомический нож, или эндотом) вводят через левый прокол. В рабочих троакарах обычно нет необходимости и инструменты вводят непосредственно через проколы брюшной стенки.
Рабочие инструменты, убирающийся миотомический нож, атравматический граспер используют для того, чтобы оценить протяженность гипертрофированного пилоруса пальпацией его краев, как это делает хирург большим и указательным пальцами во время открытого вмешательства.
Двенадцатиперстную кишку захватывают непосредственно дистальнее пилорической вены (пилородуоденальный переход) и подтягивают, чтобы подойти к бессосудистому участку пилоруса. Подтягивание дистального его отдела латерально, а также слегка кпереди и кверху оптимально открывает бессосудистый участок гипертрофированного пилоруса. При этом хорошо открывается и проксимальный конец гипертрофированных мышц, который выглядит как глубокая складка на стенке желудка.
Над гипертрофированным пилорусом делают миотомом серозно-мышечный разрез, начиная на 1—2 мм проксимальнее пилородуоденального перехода и продолжая до антрального отдела желудка. Разрез необходимо закончить, по меньшей мере, на 0,5—1,0 см проксимальнее антропилорического соединения. На этом этапе следует быть особенно осторожным, поскольку разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы можно было ввести бранши расширителя, причем несколько более глубоким, чем обычно делается при открытой операции.
После того как мышцы рассечены, лезвие убирают и нож с убранным лезвием используют для разведения мышечных волокон подобно ручке скальпеля при открытой операции, до тех пор, пока в разрезе не появится слизистая оболочка. Нож удаляют, и лапаротомный пилоромиотомический расширитель вводят в брюшную полость непосредственно через левую рану, чтобы завершить пилоромиотомию. Расширитель вводят в центр серозно-мышечного разреза пилоруса, мышцы разводят перпендикулярно разрезу, продолжая их разведение в проксимальном и дистальном направлениях. Слишком интенсивные движения расширителем или быстрые манипуляции могут способствовать повреждению слизистой. Во избежание этого осложнения расширитель не следует вводить в проксимальный или дистальный конец миотомического разреза, а только по его центру.
Чтобы удостовериться в отсутствии повреждения слизистой, в желудок через назогастральный зонд вводят воздух (160—180 мл), как это делается и при открытой операции. Выделение в зоне миотомии зеленоватой или желтоватой жидкости свидетельствует о повреждении слизистой.
После завершения миотомии инструменты извлекают под контролем зрения, и воздух (пневмо- перитонеум) удаляют из брюшной полости. После окончания операции удаляют назогастральный зонд. Края пупочной фасции сближают, завязывая рассасывающуюся нить 4/0, которая уже предварительно была наложена, а края кожи сближают лейкопластырем.
Заключение
Пилоромиотомия — стандартная хирургическая операция при пилоростенозе у детей. Летальности, связанной с этим вмешательством, в настоящее время практически нет. Своевременная диагностика и соответствующее периоперационное лечение обеспечивают минимальную частоту осложнений. Однако несмотря на все достижения, остается довольно высокой (8-10%) частота периоперационных осложнений, таких как перфорация, раневая инфекция и расхождение краев раны.
При открытой операции, производимой через правый умбиликальный или надпупочный разрез, усилия, прикладываемые для выведения пилоруса в рану, могут вызвать отек мышечного слоя и слизистой оболочки, а иногда и десерозирование. Лапароскопическая операция при пилоростенозе менее травматична. После ее проведения ребенок обычно быстрее начинает усваивать питание — это также свидетельствует о меньшей травматичности метода, что является главным его преимуществом, а использование инструментов 3,0 мм обеспечивает и хорошие косметические результаты.