Причины недержания кала

Лечение трещины заднего прохода ранее часто приводило к недержанию кала. Пальцевое расшире­ние анального канала считали популярным методом лечения различных заболеваний прямой кишки, од­нако его применение приводит к недержанию почти в 20% случаев. Более новое вмешательство, сфинктеротомия, вызывает недержание гораздо реже; при­водят доводы, что причиной его может быть лишь сфинктеротомия, выполненная в положении больно­го лежа на боку, но не проходящая через основание анальной трещины. Предполагают, что применение последнего метода хуже, поскольку анальный канал деформируется.

Недержание реже встречается после резекции прямой кишки, к примеру, низкой передней резек­ции с наложением колоанального анастомоза. В по­добном случае возможны 2 основные причины. Во- первых, вместимость новой прямой кишки может быть уменьшена, что обусловлено формированием небольшого J-образного кармана ободочной кишки. Во-вторых, вероятно нарушение интрамуральных нервных проводящих путей к внутреннему сфинкте­ру заднего прохода.

Повреждение промежности может возникнуть случайным образом, в том числе при протыкании пронзающим предметом или при агрессивном воз­действии, как при военной травме или пулевом ра­нении. Хирурги лишь временами встречают больных с подобными социально значимыми повреждения­ми. Большинство пациентов с тяжелым нарушением сфинктера страдают от обширной травмы таза вслед­ствие дорожно-транспортных происшествий. Данные повреждения часто сопровождаются поражением мо­чевых путей.

В хирургической практике подавляющее большин­ство пациентов с недержанием кала составляют жен­щины, перенесшие акушерскую травму. У многих из них в анамнезе затяжные роды или повреждения при разрешении через естественные пути. В ряде иссле­дований Snooks и соавт.  продемонстрировали объективные нарушения механизма анального сфинк­тера у женщин, перенесших влагалищное родоразрешение: у них обнаружен спад внутрипрямокишечного остаточного давления и давления сжатия, что сопровождается большим опущением промежности и ростом латентного периода у окончания полово­го нерва. Несмотря на улучшение многих из пере­численных параметров в течение 6 мес после родов, у пациенток после родоразрешения с наложением акушерских щипцов развивалось стойкое нарушение нервного проведения по половым нервам.

Вероятность недержания кала увеличивается с каждым последующим влагалищным родоразреше- нием, рождением крупного плода, затяжным течени­ем второго периода родов и наложением акушерских щипцов. Тяжелые повреждения промежности, такие, как разрывы III степени, иногда непосредствен­но приводят к недержанию. Подобная акушерская травма возникает в 0,5—2% родов через естествен­ные пути. Несмотря на немедленное восстановление акушером-гинекологом целостности явно повреж­денного анального сфинктера, существуют данные о том, что у многих женщин (до 85%) после данной процедуры формируется стойкое нарушение меха­низма работы сфинктера, которое определяют при помощи эндосонографии анального канала. У мно­гих пациенток наблюдают соответствующую симп­томатику. Скрытое повреждение сфинктера встречается у ¹/, женщин, перенесших влагалищное родоразрешение, и почти у 80% после наложения акушерских щипцов.

У женщин пожилого возраста, страдающих недер­жанием кала, точная этиология развития этого за­болевания часто неясна. Во многих случаях в анам­незе присутствуют роды два и более раз с затяжным или трудным родоразрешением через естественные родовые пути. Гистохимическое исследование мышц тазового дна выявляет аномалии в сочетании с не­вропатическими нарушениями сфинктера с после­дующей реиннервацией. Представленные изменения определяются в наружном сфинктере заднего прохо­да, лобково-прямокишечной мышце и мышце, под­нимающей задний проход. Расстройства, свя­занные с денервацией и реиннервацией, подтвержда­ются при помощи ЭМГ поперечнополосатых мышц тазового дна.

Невропатию половых нервов отмечают у большин­ства пациентов с идиопатическим недержанием кала. Повреждение данных нервов приводит к сни­жению в анальном канале давления сжатия, появ­лению признаков удлинения латентного периода у окончания полового нерва, росту средней плотности волокон и снижению чувствительности заднепроход­ного канала. В дальнейшем повреждение половых нервов может развиться вследствие постоянного натуживания и опущения промежности.

Аномальное опущение промежности впервые было описано Parks и соавт. в 1966 г.. Прямокишечно-заднепроходное соединение в норме располагается выше условной линии, проведенной от нижнего края лобкового симфиза до верхушки копчика, определен­ной по боковой рентгенограмме таза. У пациентов с синдромом опущения промежности заднепроходно- прямокишечное соединение находится ниже, и во время натуживания тазовое дно опускается в еще большей степени. Одной из причин данного наруше­ния считают многократные роды через естественные родовые пути, их число рассматривают как независи­мый фактор дальнейшей травматизации половых нер­вов. Тем не менее точное причинно-следственное от­ношение между опущением промежности и невропа­тическими нарушениями тазового дна остается не­ясным, и в недавних исследованиях не удалось про­демонстрировать прямую связь. Соответственно, может оказаться, что большинство случаев недержа­ния кала после акушерской травмы возникает вслед­ствие сочетания повреждения тазового дна во время родов и нарушения иннервации.