Результаты лечения недержания кала по различным методикам:
Непосредственное восстановление сфинктера
К хорошим результатам приводит непосредственное восстановление анального сфинктера после травмы прямой кишки и заднего прохода или ятрогенного повреждения. Браунинг (Browning) и Мотсон (Motson) опубликовали данные о 97 больных, перенесших рассматриваемое вмешательство. Подавляющее большинство из них относилось к одной из двух вышеназванных категорий. Авторы сообщают об успехе в 78% случаев, когда у пациентов наблюдали полное удержание жидкого и твердого кала (однако заслуживает внимания то, что во всех этих случаях результаты лечения меньшей части больных, перенесших акушерскую травму, оказались неудовлетворительными). Сходные итоги непосредственного восстановления также получены другими авторами (табл. 11-2).
|
Таблица 11-2. Результаты непосредственного восстановления сфинктера
|
Передняя пластика сфинктера
Результаты передней пластики сфинктера с леваторопластикой или без нее отображены в табл. 11-3; в целом положительный эффект ожидается приблизительно у 3/4 пациентов. Предполагают, что операция не приносит пользы больным с сопутствующей невропатией половых нервов. У определенной части пациентов, у которых после операции наблюдали функциональную недостаточность, при помощи анальной эндосонографии определяют стойкие дефекты сфинктера заднего прохода. Необходимо отметить, что возраст практически не оказывает отрицательного влияния на исход операции. Физиологические изменения, выявляемые после передней пластики сфинктера, включают восстановление среднего давления покоя и удлинение анального канала. Тем не менее наиболее важное улучшение — повышение максимального давления сжатия. Однако не все авторы сообщают о прямой связи между улучшением функции и измеряемыми параметрами.
|
Таблица 11-3. Результаты опубликованных серий случаев передней сфинктеропластики
|
Начальные исследования свидетельствуют о том, что при долговременном наблюдении доля положительных результатов сохраняется.
К сожалению, последние исследования продемонстрировали, что долговременное сохранение положительных результатов передней пластики сфинктера, выполненной после акушерской травмы, не сохраняется на исходном уровне. При длительном наблюдении показано, что удовлетворительная функция сфинктера остается лишь у 40% больных.
Позадианальная пластика
Первые результаты позадианальной пластики были обнадеживающими (табл. 11-4). К сожалению, долговременное наблюдение помогло определить, что со временем после операции функция ухудшается. При открытой оценке данных о пациентах, которым бирмингемская группа (Birmingham) выполнила позадианальную пластику, было установлено, что через 3 года после вмешательства сфинктер полностью удерживает жидкий, твердый кал и газы лишь у 34% больных.
|
Таблица 11-4. Результаты больших серий случаев позадианальной пластики
|
Резюме
Физиологические изменения после пластики сфинктера зафиксировать сложно. В бирмингемской серии наблюдений не обнаружено значимых положительных изменений давления покоя и сжатия канала заднего прохода и, что особенно важно, улучшения аноректального угла — параметра, который Алан Паркс предложил корректировать при помощи операции. Ряд физиологических факторов, определенных перед операцией, коррелирует с отсутствием улучшений после позадианальной пластики: низкое давление покоя и сжатия анального канала, тяжелая невропатия тазового дна, опущение промежности и выпадение прямой кишки. Электрофизиологические исследования неожиданно обнаружили, что неврогенное поражение поперечнополосатой мышечной ткани сфинктера после позадианальной пластики увеличивается даже у тех больных, у которых в послеоперационном периоде функция улучшается. Если состояние сфинктера после вмешательства ухудшается, неврогенные аномалии значительно усиливаются. Соответственно, если у больных после операции наблюдается отрицательная динамика, вероятна прогрессивная денервация. Дальнейшие исследования, выполненные в клинике автора главы, показали аномальное нервно-мышечное проведение в наружном анальном сфинктере у пациентов с неудовлетворительными функциональными результатами позадианальной пластики по поводу недержания кала. Этиология прогрессивной денервации остается предметом гипотез.
Результаты тотальной реконструкции тазового дна сначала казались обнадеживающими: у 90% пациентов достигалось полное удержание кала и улучшение функции сфинктера. Тем не менее долговременные наблюдения за группой из 57 пациентов позволили обнаружить, что лишь у 14% наблюдается полная регуляция, а у 76% социальная активность остается нарушенной. Тщательная клиническая и физиологическая оценка тазового дна позволяет выявить больных со специфическими дефектами сфинктера при отсутствии невропатического повреждения или пациентов с первичными невропатическими нарушениями без явного анатомического дефекта, или пациентов с сочетанными нарушениями.
В настоящее время среди предлагаемых методов лечения оптимальным, по мнению автора, считается непосредственная передняя сфинктеропластика или сшивание травматического дефекта сфинктера внахлест, если он действительно обнаружен. Невропатические изменения не влияют на хирургическую тактику, но имеют неблагоприятное прогностическое значение.
При лечении пациентов с тяжелым невропатическим недержанием кала лучше всего придерживаться интенсивной консервативной тактики с контролем консистенции стула. Хирургические возможности ограничены. У многих больных на УЗИ определяется передний дефект, который предпочтительнее корригировать оперативным путем, на втором этапе предполагается вспомогательная позадианальная пластика.
Молодым пациентам с тяжелым повреждением сфинктера и лицам, перенесшим неудачную пластику, предлагают проводить операцию по усилению сфинктера. При консультации пожилых больных с неблагоприятными прогностическими факторами следует адекватно оценивать ожидаемые результаты вмешательства. В интересах пациента может быть использована не попытка восстановления сфинктера, а скорее наложение постоянной колостомы, которая действительно улучшит качество жизни менее травматичным способом.
Усиление сфинктера
Динамическая грацилопластика
В литературе описаны исследования двустороннего перемещения тонкой мышцы без стимуляции. Однако большая часть доступных в настоящее время сведений получена при среднесрочном и долговременном наблюдении за пациентами, у которых из тонкой мышцы сформирован стимулируемый электричеством неосфинктер.
Рассматриваемая техника усовершенствовалась, в большинстве клиник сейчас используют внутримышечные электроды, а не прямую стимуляцию нерва, идущего к тонкой мышце. Первый из упомянутых вариантов сопровождается значительно меньшим числом механических проблем, особенно это касается периневрального фиброза и миграции электрода, которые обусловливают операционную ревизию.
Согласно результатам недавних исследований, в том числе многоцентровых испытаний, частота успешного выполнения граци- лопластики составляет 60—80%. Однако вероятность осложнений остается высокой, приблизительной у ‘/3 пациентов развиваются раневые осложнения.
Искусственный сфинктер кишечника
В Великобритании опыт имплантации искусственного сфинктера кишечника имеется лишь в небольшом числе клиник. За последнее время в литературе детально описаны 2 большие серии случаев и их результаты. Как указано выше, операция сопровождается значительным числом осложнений. Краткосрочное наблюдение может показать, что более чем у 2/3 пациентов искусственный сфинктер продолжает функционировать, и среди них получены хорошие результаты приблизительно у 80% больных, особенно в отношении твердого стула. Долговременное исследование с непосредственным наблюдением за небольшой группой пациентов в течение 7 лет свидетельствует о том, что эти результаты не сохраняются, причем неосфинктер продолжал функционировать к концу наблюдения менее чем в 50% случаев, а общая клиническая частота успеха составила 47%.
В отчете многоцентрового когортного исследования продемонстрировано, что рассматриваемая операция сопровождается значительным числом осложнений: 45% больных потребовалась операционная ревизия, а 37% — извлечение устройства. У пациентов, сохранивших имплантированный аппарат, функция сфинктера была удовлетворительной более чем в 80% случаев. В недавнем систематическом обзоре поднят вопрос о целесообразности применения данной техники в связи с осложнениями и ограниченной эффективностью.
Опыт использования передней коррекции сфинктера кишечника в Великобритании ограничен.
Неудачное восстановление сфинктера
Лечение пациента после неудавшейся пластики сфинктера — сложный вопрос для хирурга. Согласно литературным данным у больных, перенесших неудачную переднюю пластику сфинктера, вероятность хорошего исхода повторной пластики составляет 50— 60%. Если пациенты не соответствуют требованиям для повторного вмешательства, рассматривают возможность выполнения динамической грацилопластики, установки искусственного сфинктера или стимуляции нервов крестцового сплетения.
Стимуляция нервов крестцового сплетения
В настоящее время в ряде исследований сообщается о безопасности и эффективности стимуляции нервов крестцового сплетения. В последнем обзоре о лечении анального недержания указано, что опытная стимуляция приводит к небольшому числу осложнений и их частота составляет 5—10% среди всех случаев установки постоянного имплантата. В целом стимуляция нервов крестцового сплетения улучшает регуляцию сфинктера приблизительно у 80% больных, которым имплантировано постоянное устройство. Механизм действия рассматриваемого метода остается неясным. Стимуляция нервов крестцового сплетения — удивительный подход к лечению недержания кала, который может вытеснить многие традиционные методы и тактики ведения.