Проведенные ранее исследования А.Н.Рыжих и И.Р.Лезерсон достоверно показали, что на дне хронической трещины-язвы заднего прохода гистологически определяются оголенные концевые нервные окончания, т.е. возникает болевой «анальный неврит», излечить который консервативно в условиях постоянного рефлекторного спазма сфинктера почти невозможно. Лечению анальных трещин в прежние годы посвящались специальные конференции проктологов, и тогда уже было ясно — порочный круг «спазм сфинктера — боль — анальная трещина» необходимо разорвать, но как это делать — проблема, актуальная до сих пор. Понятно, что степень выраженности такого спазма и болевого синдрома различна и зависит от многих причин — длительности болезни, ее возможной этиологии (трудные роды, запоры), общего состояния организма (конституциональные особенности, пол, возраст больного), но в большинстве случаев и спазм, и боли в остром периоде выражены настолько, что возникает необходимость в операции.
Тем не менее, начинать лечение острой (особенно первичной) анальной трещины следует с консервативных мер. Стандартная амбулаторная терапия состоит в назначении щадящей диеты, теплых сидячих ванн после дефекации, профилактики запоров и местного лечения свечами и мазями (Безорнил, Препарат Нив последнее время даже мази с препаратами нитроглицерина). Такое лечение, проведенное в течение минимум 2 недель, довольно эффективно, но только у больных с коротким анамнезом и, в основном, у женщин с послеродовыми трещинами. В остальных случаях, которых большинство, описанная консервативная терапия эффективна либо только при постоянном применении (что у молодых трудоспособных людей, ведущих активную профессиональную жизнь, практически невыполнимо), либо лишь паллиативна.
В последние годы за рубежом разработаны такие экстравагантные методы как местное применение нитроглицерина (Antrofoli et al., 1999: Gembo a. Jensen, 1999) или ботулинового токсина (Jost, 1997). Мы имеем небольшой опыт такого лечения и можем сказать, что в части случаев боли можно снять, но лечение эффективно, в основном, во время его проведения, а в дальнейшем, при возобновлении патологических факторов (как правило, запоров) все начинается снова и, как признают сами авторы этих методов, более чем у половины больных приходится прибегать к хирургии.
В последнем плане наиболее важный вопрос — целесообразность и метод выполнения сфинктеротомии, без которой, по-видимому, обойтись нельзя. Основная методика дозированной трансанальной сфинктеротомии при лечении анальной трещины предложена и подробно обоснована А.Н.Рыжих более 40 лет назад, и — сразу скажем — мы, как и многие другие проктологи пользуемся этой методикой до сих пор с постоянным успехом. Иссекаем анальную трещину по плоскости в пределах здоровых тканей анального канала (в границах слизистой оболочки) вместе с проксимальным гипертрофическим фиброзным анальным сосочком и дистальным кожным разрастанием и затем надсекаем волокна внутреннего сфинктера на глубину не более 0,5 см. При передней трещине у мужчин выполняется то же плюс переднее надсечение сфинктера, а при передней трещине у женщин ее иссекают, а сфинктеротомию выполняют по задней стенке, т.к. передняя стенка анального канала у женщины тонкая и интимно спаяна с ректовагинальной перегородкой. Описанная трансанальная сфинктеротомия при точном выполнении формы и сроков тампонады прямой кишки — 1-2 дня после операции при перевязках вводят только тонкую ленту с мазью — достаточно снижает тонус и волевое сокращение сфинктера на время, необходимое для заживления раны, и ни в коем случае не снижает функцию сфинктера в последующем. Это подтверждает наш многолетний личный опыт.
Типично проявление острой трещины «среди полного здоровья», у молодых и практически здоровых людей. Так, у б-ного Д., 39 лет, во время дефекации 3 дня назад появились резкие боли в заднем проходе, не поддающиеся лечению свечами и мазями. При поступлении со стороны внутренних органов патологических изменений нет. При осмотре кожа в области ануса не изменена, а при осторожном разведении ягодиц на задней стенке анального канала видна продольная трещина. Исследование пальцем резко болезненно, на задней стенке дистальной части прямой кишки определяется уплотненный продольный участок, резкий спазм сфинктера. Диагностирована острая задняя анальная трещина, больной в день поступления под местной анестезией оперирован — трещина иссечена по плоскости в пределах здоровой слизистой, выполнена задняя трансанальная дозированная сфинктеротомия. Послеоперационный период гладкий, стул самостоятельный через сутки, почти безболезненный, больной выписан через 5 дней.
Этот пример требует комментариев. При обострении хронических анальных трещин у их проксимального конца определяется фиброзный «сторожевой» бугорок (sentinel рНе),неправильно трактуемый как анальный полип, а у дистального конца локальная кожная складка. Эти доброкачественные образования нужно удалять вместе с трещиной. У больных с коротким анамнезом, как в вышеприведенном примере,такие дополнительные ткани образоваться не успели. Второе. Обычно при таком коротком анамнезе удается излечить первичную острую трещину консервативно, но, как сказано выше, вряд ли такое излечение будет стойким, так что лучше прооперировать. Третье. У данного больного превалировали боли, а на небольшое кровотечение (в виде мазка алой крови на кале) он не обратил внимания.
В большинстве же случаев боли и кровотечение являются типичными жалобами, хотя, конечно, геморрагия не идет в сравнение с геморроидальной — более интенсивной и почти безболезненной. Однако в некоторых случаях и при трещине кровотечение может быть довольно обильным, особенно субъективно. Так, у б-ного М., 34 лет, возникли кровотечения из заднего прохода во время дефекации, они длились в течение недели, а затем появились боли в заднем проходе. При поступлении общее состояние удовлетворительное, признаков анемии нет. Местно: наружных изменений в области ануса нет. При пальцевом исследовании, слегка болезненном, но возможном, определяется нерезкий спазм сфинктера и типичная задняя анальная трещина. Трещина иссечена, выполнена задняя трансанальная сфинктеротомия. Послеоперационный период гладкий, выписан через б дней.
Проктологи разных стран в течение многих лет разрабатывают другие методы сфинктеротомии, теоретически вполне оправданные, но, по нашему мнению, нецелесообразные. Речь идет, в частности, о латеральной подкожной сфинктеротомии, предложенной A.Parks в 1967 г. и подробно представленной в отечественной литературе Н.Н.Полетовым и Ю.Б.Кугаевским (1981). При этой операции через отдельный прокол-разрез сбоку от ануса внутренний сфинктер рассекают до слизистой оболочки анального канала (закрытая методика) или со стороны просвета прямой кишки (открытый метод). Последний способ сейчас всеми оставлен из-за нецелесообразности нанесения второй раны в анальном канале, а закрытая латеральная подкожная сфинктеротомия применяется довольно широко. Мы, повторяем, применяем традиционную трансанальную сфинктеротомию и довольны ее результатами. Лучшее, как известно — враг хорошего, тем более, что мы не убеждены в том, что латеральная сфинктеротомия лучше традиционной,ибо формирование второй раны вблизи заднего прохода чревато опасностью ее инфицирования, в чем мы неоднократно убеждались, осматривая больных после этой операции в других клиниках.
Оперативное лечение анальной трещины в современном клиническом центре профессиональными проктологами.