Хирургическое лечение недержания кала
Методы хирургического лечения недержания кала подразделяются на способы восстановления дефектов сфинктера, которые возникают вследствие прямого повреждения или акушерской травмы, и процедуры пликации, при которых основная проблема имеет неврогенное происхождение. В тех случаях, когда пластика сфинктера невозможна или непосредственное восстановление оказалось неудачным, применяют различные техники усиления или замещения анальной мускулатуры. Подобные методы включают перемещение тонкой мышцы, установку вокруг анального отверстия поддержки из силастика (силиконовой резины), применение искусственного анального сфинктера и стимуляцию крестцовых нервов.
Выбор техники операции в значительной степени обусловлен предоперационными физиологическими и радиологическими данными. Если ведущей проблемой оказался специфический дефект сфинктера, диагностированный с помощью манометрии или УЗИ, прибегают к непосредственному восстановлению. По мнению автора, пациентам с клинически выраженной или выявленной при исследовании недостаточностью передней части сфинктера, обычно возникшей вследствие акушерской травмы, следует выполнять переднюю пластику сфинктера с левато- ропластикой. У многих больных обнаруживают сопутствующее невропатическое повреждение тазового дна, особенно если в анамнезе присутствуют многократные роды через естественные родовые пути. Данным пациенткам все же показана передняя пластика.
Если у пациентов предполагается неврогенное недержание и предоперационные исследования не обнаружили дефект сфинктера, выбирают между позадианальной и передней пластикой или тотальной реконструкцией тазового дна.
Методы реконструкции анального сфинктера при недержании кала.
Предоперационная подготовка
На ранних этапах формирования реконструктивной хирургии сфинктера большинству пациентов в плановом порядке накладывали нефункциони- рующую стому. В настоящее время лишь немногие хирурги в отдельных случаях используют стому как вспомогательное средство наряду с пластикой сфинктера. Однако при сложной реконструкции сфинктера иногда требуются дополнительные меры, например, у пациентов с болезнью Крона в случае аномалий по типу клоаки или при сопутствующем ановагинальном или ректовагинальном свище.
Многие хирурги перед пластикой сфинктера проводят полную механическую подготовку кишечника. По мнению автора, достаточно выполнить 2 фосфатные клизмы: одну — вечером накануне, а вторую — утром перед операцией. Обоснованием данного положения может служить то, что неудачная полная механическая подготовка кишечника хуже ее отсутствия, поскольку в первом случае жидкие фекалии переливаются через операционное поле.
Всем пациентам перед предстоящей пластикой сфинктера планово назначают прием 3 доз антибиотиков (цефуроксим, метронидазол).
Передняя реконструкция анального сфинктера и леваторопластика
Данный метод — основной при лечении больных с повреждением передней части сфинктера. Исторически большинство хирургов в Великобритании выполняют эту операцию, когда пациент находится в литотомическом положении. Автор за несколько лет накопил опыт проведения вмешательства при расположении больного на животе в позиции «складного ножа», что применяет большинство хирургов в США. Мочевой пузырь в плановом порядке не катетеризируют.
В межсфинктерное пространство попадают при помощи криволинейного разреза вблизи входа во влагалище и продолжают его латерально вокруг края заднего прохода. У небольшого числа женщин, перенесших тяжелые акушерские травмы, между влагалищем и анальным отверстием может находиться небольшой участок кожи, около которого соприкасаются слизистые оболочки соседних органов. В подобных случаях требуется /-образная пластика. Кожные лоскут рассекают в направлении края отверстия заднего прохода, что обнажает волокна наружного сфинктера. При тяжелых акушерских повреждениях наружный сфинктер иногда полностью разделен на части или замещен рубцовой тканью.
Межсфинктерное пространство рассекают от внутреннего до наружного сфинктера. В данной области относительно немного сосудов. Передний край наружного сфинктера определяют при разделении тканей острым путем вблизи стенки влагалища. Наружный сфинктер может быть скован окружающим фиброзом. В подобном случае разделение становится технически сложным. При диссекции в латеральном направлении обнаруживают неизмененный наружный анальный сфинктер. Данный этап выполняют с особой осторожностью, чтобы не продвинуться слишком латерально и не повредить сосудисто- нервные пучки наружного сфинктера, что приведет к неудовлетворительным результатам в послеоперационном периоде.
Как только наружный сфинктер освобожден от окружающего фиброза, его отводят в каудальном направлении и продолжают диссекцию прямокишечно- влагалищной перегородки. Она богато кровоснабжа- ется, особенно у молодых женщин; в связи с этим хирурги иногда сталкиваются с обильным кровотечением. С особой тщательностью стараются избежать повреждения прямой кишки. Влагалище по всей длине осторожно отсепаровывают от передней стенки прямой кишки. Затем у основания раны распознают направляющиеся вперед и вверх мышцы, поднимающие задний проход.
Передняя леваторопластика заключается в сшивании между собой с обеих сторон мышц, поднимающих задний проход. Во многих клиниках принято использовать нерассасывающиеся лигатуры, такие, как пролен; однако автор предпочитает 2/0 PDS (polydioxanone suture — полидиоксанонновая лигатура; Ethicon Ltd., Великобритания). Если наружный сфинктер полностью пересечен и его непрерывность сохраняется за счет рубцовой ткани, его рассекают именно в этом месте. Пластику «внахлест» выполняют путем наложения двух рядов горизонтальных матрацных швов 2/0 PDS. Лигатуры затягивают лишь после полного наложения соответствующего ряда. Некоторые хирурги предлагают не сшивать мышцы внахлест, а соединять их «конец в конец». Результаты оказываются аналогичными.
Акушерские травмы часто сопровождаются повреждением сухожильного центра промежности и дистальной части прямокишечно-влагалищной перегородки. Попытки коррекции названных дефектов путем наложения внахлест стенки прямой кишки над сфинктером и соединение внахлест внутреннего сфинктера приносят меньше пользы, чем простая пластика с наложением друг на друга лоскутов наружного сфинктеpa заднего прохода, причем более сложные методы приводят к большему числу осложнений.
В случае передней пластики сфинктера и леваторопластики рана кожи, которая имела вид полукруга, нередко приобретает почти продольную форму. Кожу сшивают рассасывающимися лигатурами, такими, как викрил (vicryl). В ране оставляют небольшое отверстие для дренирования гематомы.
После операции некоторые хирурги назначают пациентам только жидкости и вызывающие запор препараты на 48—72 ч, тогда как некоторые рекомендуют слабительные препараты и нормальную диету, способствующую ранней дефекации.
Последние исследования свидетельствуют о том, что ограничение объема кишечного содержимого необязательно.
Согласно клиническим данным автора физиотерапия с трофической стимуляцией — полезное вспомогательное средство после заживления раны через 6—8 нед после операции независимо от типа пластики сфинктера.
При лечении пациентов, у которых установлено травматическое повреждение наружного сфинктера, используют аналогичную тактику. После идентификации места травмы ткани рассекают до неизмененных мышц. Сфинктер пересекают через рубцовую ткань и сшивают его части внахлест. Нередко операционную рану оставляют открытой для развития грануляций.
Позадианальная пластика при недержании кала
Техника позадианальной пластики разработана Парксом (Parks) в 1975 г.. Целью операции было восстановление физиологического заднепроходно- прямокишечного угла, который, согласно работе Паркса, у многих больных с идиопатическим недержанием кала оказался тупоконечным. Исследователь пришел к выводу, что лобково-прямокишечная мышца ответственна за поддержание данного угла и, соответственно, позадианальная пластика направлена на восстановление нормальных анатомических соотношений. По мнению автора главы, в настоящее время данная методика показана лишь ограниченному числу больных.
Тотальная реконструкция тазового дна при недержании кала
Метод тотальной реконструкции тазового дна был разработан в ответ на неутешительные отдаленные результаты позадианальной пластики у больных неврогенным недержанием, а также в соответствии с тем фактом, что у многих пациентов обнаруживают сопутствующие анатомические дефекты, такие, как ректоцеле или аномальное опущение промежности. Рассматриваемая техника сочетает позадианальную пластику с передней пликацией сфинктера и ле- ваторопластикой. Сначала стандартным способом выполняют позадианальную пластику, причем накладывают швы на седалищно-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы. Кожные раны ушивают, в оба пространства устанавливают аспирационные дренажи. Послеоперационное ведение не отличается от описанного выше для передней пластики сфинктера. По опыту автора главы, послеоперационную физиотерапию необходимо продолжать примерно 6—8 нед. Представленная техника не распространилась, ее применение в будущем сократится.
Целесообразность пликации внутреннего анального сфинктера считается гипотезой, результаты рандомизированного испытания свидетельствуют о том, что добавление данного этапа не дает преимуществ перед стандартной техникой тотальной реконструкции тазового дна.
Изолированные повреждения внутреннего анального сфинктера можно лечить с помощью инъекций силикона. Результаты варьируют в широких пределах и оказываются краткосрочными.
Методы пликации при лечении недержания кала
Простая техника пликации анального сфинктера описана в литературе более 100 лет назад. По мнению автора, значение простого сшивания наружного сфинктера внахлест ограничено. Изредка у больных с недостаточностью передней части сфинктера, возникшей вследствие акушерской травмы, наружный сфинктер не разорван, а просто истончен и свободно охватывает анальный канал. Простая пликация без пересечения мышц может сочетаться с внешней реконструкцией сухожильного центра промежности благодаря леваторопластике. Согласно данным автора показаний для простой задней пликации наружного сфинктера немного, однако данная операция неожиданно эффективна в отдельных случаях необъяснимого недержания кала у мужчин.
Способы усиления анального сфинктера
У небольшого числа больных непосредственное восстановление сфинктера невозможно вследствие неудовлетворительного состояния оставшейся его части, обширных неврологических расстройств или неудачного выполнения пластики в прошлом. При лечении подобных пациентов необходимо выбрать один из вариантов усиления сфинктера. Используют различные мышцы — большую ягодичную, портняжную, длинную приводящую и наиболее часто нежную.
Перемещение нежной мышцы
Нежную мышцу используют для дополнения анального сфинктера с 1952 г., однако данный метод Корман (Corman) популяризовал лишь в 1978 г. Тем не менее он подчеркивал, что названный подход следует использовать в отдельных случаях лишь у молодых пациентов. Преимуществом вовлечения в пластику нежной мышцы считают наиболее поверхностное ее расположение на медиальной поверхности бедра. Ее размер приблизительно соответствует целям операции, а кровоснабжение и иннервация проходят проксимально. Соответственно, пересечение мышцы у дистального конца необязательно нарушит ее кровоснабжение.
Перемещения нежной мышцы лучше всего выполнять, когда пациент находится в положении Ллойда— Девиса (Lloyd—Davies), которое обеспечивает доступ к дистальному сухожилию. Мышцу мобилизуют до места ее прикрепления при помощи рассечения фасции и тупым путем под кожей. Сухожилие пересекают как можно более дистально. Тонкую мышцу высвобождают от окружающих тканей в проксимальном направлении, насколько позволяет сосудисто-нервный пучок. В оригинальном источнике Корман описывает окружение заднего прохода передними и задними околоанальными разрезами. Между верхней частью бедра и перианальной областью формируют подкожный туннель, однако во многих случаях это признается технически сложным вследствие прикрепления фасции Скарпы (Scarpa).
Далее создают туннель во внесфинктерном пространстве по обе стороны анального канала, и сухожилие нежной мышцы проводят вокруг заднепроходного канала, формируя кольцо. Над седалищным бугром противоположной стороны рассекают ткани, к нему подшивают данную мышцу двумя или тремя не- рассасывающимися лигатурами. Во время наложения швов особенно важно привести нижнюю конечность, с которой взяли мышцу, что позволяет надлежащим образом отрегулировать натяжение. После операции в течение недели назначают закрепляющие средства.
Для формирования двойного витка используют обе нежные мышцы.
Электростимулируемый неосфинктер из нежной мышцы
Одной из проблем перемещения мышц вокруг анального канала считают физиологическое различие наружного анального сфинктера и иных прилегающих скелетных мышц. Наружный сфинктер обладает тонусом покоя и иннервируется преимущественно медленными эффекторными волокнами. Ни одна из скелетных мышц, используемых для усиления сфинктера, не обладает подобными свойствами. Данный факт натолкнул исследователей на мысль об изучении электрической стимуляции нежной мышцы, для того чтобы определить возможности более физиологичного замещения наружного сфинктера. Основным принципом является постоянная электрическая стимуляция т. gracilis по нервным волокнам или непосредственное воздействие на мышечные волокна, которое может быть достигнуто при помощи имплантируемого стимулятора. Представленная техника использовалась не только для усиления существующего анального сфинктера, но и для лечения больных с аноректальной агенезией. Рассматриваемый метод применяли у пациентов, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, но не приемлющих постоянную сто- му по религиозным или социальным причинам. Данная операция противопоказана больным, у которых нежная мышца повреждена или возможно развитие промежностного сепсиса.
Описанная техника не подходит для пожилых или ослабленных пациентов, а также больных, не способных управлять стимулятором. В связи со сложностью манипуляции первые исследования включали защитную колостомию, которую выполняли до начала перемещения мышцы, причем стому располагали на контралатеральной стороне. Тем не менее недавние серии случаев показывают, что не всегда требуется накладывать стому, поскольку она вызывает собственные осложнения и не во всех случаях позволяет избежать промежностного сепсиса.
Первые результаты операции были омрачены высокой частотой некроза дистальной половины нежной мышцы. В оригинальных исследованиях для предупреждения ишемического некроза на первом этапе вмешательства мобилизовали дистальную часть данной мышцы. Для этого выполняли продольный разрез по внутренней части бедра. Тонкую мышцу освобождали путем пересечения и лигирования мелких сосудов, снабжающих латеральную поверхность ее дистальной половины. Сухожилие не рассекали, а рану ушивали. Последние исследования указывают на то, что предварительная мобилизация не всегда необходима.
Приблизительно через 4—6 нед после начальной мобилизации предшествующий разрез на бедре расширяют проксимально, сухожилие тонкой мышцы прослеживают до места прикрепления, где его пересекают. Мышцу выделяют проксимально в направлении сосудисто-нервного пучка. Главный нерв нежной мышцы лежит над главной сосудистой ножкой, его определяют при помощи стимулятора нервов. Основная ветвь этого нерва располагается на короткой приводящей мышце.
Известно 2 метода стимуляции мышц. Согласно Williams и соавт. электроды накладывают непосредственно на нерв, идущий в мышцу. После его идентификации прикрепляют стимулятор и постоянные электроды. Аппарат располагают в кармане, прикрывающем нижние ребра. Отведение от электрода пропускают в подкожном канале через небольшой разрез в боковой области живота, и электрод опускают к соответствующему нерву. Пластину электрода подшивают к основному нервному пучку в продольном направлении. Ее помещают в положении, наиболее полно обеспечивающем сокращение т. gracilis, электрод фиксируют в подобранном идеальном положении с использованием тонких шелковых лигатур.
Альтернативная методика лечения недержания кала подразумевает вживление электродов в тонкую мышцу рядом с соответствующим нервом (Medtronic, Миннеаполис, США). Данная техника распространена шире, поскольку непосредственное наложение электрода на нерв вызывает осложнения.
Соединение со стимулятором можно оценить при помощи наружного дистанционного программатора. Нежную мышцу затем перемещают вокруг анального канала в туннеле внесфинктерной плоскости. Для достижения описанного рекомендуется сделать два латеральных разреза около заднепроходного канала. Кроме того, предлагается проводить мышцу вокруг анального канала в виде буквы гамма и подшивать к надкостнице седалищной бугристости противоположной стороны. Чтобы неосфинктер функционировал надлежащим образом, особенно важно анальный канал окружить мышцей, а не ее сухожилием.
После операции нижние конечности больного прибинтовывают свободно друг к другу. К электрической стимуляции мышцы приступают на 10-й день при условии удовлетворительного заживления ран. Стимулятор программируют с использованием стандартного протокола подготовки. После того как проведен курс тренировки мышц (консервативный этап), пациента госпитализируют для закрытия защитной стомы. Стимулятор включается или выключается поднесением к нему магнита.
Перемещение большой ягодичной мышцы
Во многих отношениях большая ягодичная мышца расположена идеально для усиления функции анального сфинктера, в недавних публикациях описаны обнадеживающие результаты применения данной техники, которая заключается в формировании нефункционирующей стомы на предварительном этапе. Пациента располагают на животе в положении «складного ножа». На обеих сторонах выполняют два зеркальных разреза от края средней части крестца и в направлении вертлужной впадины. Крестцово-копчиковую точку прикрепления большой ягодичной мышцы пересекают вместе с апоневрозом. Широкую пятисантиметровую полосу мышцы вместе с фасцией отделяют параллельно до точки вхождения сосудисто-нервной ножки в глубже расположенную поверхность. Выделение тупым путем продолжают до тех пор, пока мышца не мобилизована в достаточной мере для окружения анального отверстия. Отсеченные нижние половины больших ягодичных мышц затем обводят вокруг анального канала. Для выполнения данного приема предложены разнообразные способы. На мышцы обычно накладывают швы лигатурами PDS. Разрезы дренируют. При перемещении большой ягодичной мышцы также возможно использование стимулятора. Представленный метод сейчас используют редко, он постепенно устаревает.
Имплантаты и искусственные сфинктеры заднего прохода
Искусственное кольцо, окружающее анальный канал в качестве дополнительного средства для удержания кала, в Великобритании (в отличие от США) используют редко. Отступив латерально на 3 см от обеих сторон заднепроходно-кожной линии, выполняют два разреза. Из силастикового полотна вырезают ленту шириной 1,5 см. Ее укладывают вокруг анального канала при помощи двух зажимов, затем оценивают адекватность просвета заднего прохода. После того как удостоверятся в удовлетворительном положении петли, ее концы скрепляют с помощью 30-миллиметрового линейного аппарата для наложения скобок. Линию шва при необходимости усиливают наложением отдельных нерассасывающихся лигатур.
Искусственный сфинктер при лечении недержания кала
Применение искусственного кишечного сфинктера при недержании кала оказалось менее успешным, чем аналогичный подход при недержании мочи, хотя в 1989 г. Кристиансен (Christiansen) и Лоренцем (Lorentzem) описали 5 случаев использования искусственного мочевого сфинктера AMS 800. Манжетку сфинктера располагали вокруг анального канала, а насос устанавливали в левой половине мошонки или в левой большой половой губе. Баллон регуляции давления лежал экстраперитонеально слева от мочевого пузыря. В настоящее время выполнена оценка эффективности применения модифицированного искусственного кишечного сфинктера. Показания для проведения данной операции: врожденные аномалии прямой кишки и заднего прохода, травматические повреждения, неврологические нарушения и неудачная пластика сфинктера в анамнезе. Для этого устройства разработаны специальные манжетки различного размера, позволяющие окружить анальный канал. Аналогично мочевому сфинктеру в устройстве имеется резервуар, который имплантируют в брюшную стенку, и регулирующий насос, который помещают в мошонку или половую губу. Обтурирующую манжетку, состоящую из наполненной жидкостью раздуваемой оболочки, имплантируют вокруг сегмента анального канала при помощи многочисленных разрезов. Тупым путем вокруг анальной части прямой кишки создают туннель, с особой осторожностью предупреждают повреждение стенки прямой кишки и влагалища. Необходимо убедиться, что манжетка погружена в ткани достаточно глубоко, чтобы после операции не возникли эрозии кожи. Баллон для регуляции давления устанавливают в предмочепузырное пространство с помощью разреза Пфанненштиля. Регулирующий насос помещают в мошонку или половую губу. Он представляет собой мягкий шаровидный сосуд, пациент его сжимает, что приводит к перемещению жидкости в манжетку или из нее. Описанный метод сопровождается значительным числом осложнений. Результаты многоцентрового исследования говорят о том, что у большинства больных, перенесших рассматриваемую операцию, наблюдают осложнения, связанные с имплантированным устройством. Согласно данным исследования, проведенного в США, в течение года устройство функционирует у 2/3пациентов. Опыт крупных клинических исследований свидетельствует о том, что предпочтительнее выполнять один перианальный разрез, а манжетку следует устанавливать на глубину не менее 3 см от нижнего края. Как оказалось, важную роль играет выбор баллонов для регуляции давления. Считается, что большинству пациентов необходима разгрузочная стома.
Альтернативные методы лечения недержания кала
Стимуляция нервов крестцового сплетения
Стимуляцию нервов крестцового сплетения использовали для лечения недержания мочи. Ряд исследователей применили аналогичный метод для лечения недержания кала, первые результаты оказались многообещающими. Предпринято первоначальное испытание данной техники стимуляции. Под общей или местной анестезией подкожный провод вводят во второе, третье или четвертое крестцовое отверстие. Корректная установка подтверждается поднятием тазового дна и сгибанием ипсилатерального первого пальца стопы. Провод присоединяют к внешнему стимулятору, данные отслеживают в течение 2—3 нед. Если получены удовлетворительные результаты, устанавливают долговременный внутренний стимулятор. Постоянный электрод имплантируют путем оперативного доступа. Недавно разработана система подкожного проведения электрода. Метод приносит пользу пациентам с интактным анальным сфинктером (по данным УЗИ) при некоторой сохранности функции полового нерва. У отдельных больных удержание кала улучшается приблизительно в 70% случаев.
Анальная пробка
Это простой метод регуляции при недержании кала. Он играет определенную роль при лечении недержания кала у некоторых пациентов.
Формирование колостомы
Когда все остальные методы не приносят результатов, необходимо накладывать колостому, ее можно выполнить лапароскопически. Одноствольная колостома предпочтительнее двуствольной. Тем не менее, если остается культя прямой кишки, пациентов может беспокоить недержание слизи, что временами обусловливает проктэктомию. Как вариант для удержания каловых масс из сигмовидной или поперечной ободочной кишки формируют толстокишечный канал, что позволяет проводить кишечный лаваж по ходу перистальтики.