Помощь и лечение после попытки суицида

Среди случаев оказания неотложной помощи в приемных отделениях попытки суицида и самоповреждения входят в число наиболее распространенных. Ежегодно в США происходит 790000 попыток са­моубийства, из которых более 30000 заканчиваются смертью. В США самоубийства стоят на 11-м месте среди причин смерти среди населе­ния в целом и на третьем месте среди молодых людей. В 2002 г. в США более 124000 лиц в возрасте 10—24 лет поступили в приемные отделе­ния после попыток самоубийства или нанесения самоповреждений. Женщины совершают попытки суицида в 3 раза чаше мужчин, используя, как правило, яды.

Причины самоубийств разнообразны и включают психические рас­стройства и социальные факторы. Поскольку больной может скрывать суицидальные мысли, врач всегда должен иметь в виду вероятность их существования при сборе анамнеза. Трудно выявлять людей с суицидальными намерениями среди больных, поступающих в приемное от­деление, но это важно для эффективного вмешательства и предотвра­щения их гибели после попыток суидица.

Цель нанесения самоповреждений установить сложно. Самоповреждение не всегда является результатом попытки самоубийства. Напри­мер, намеренное самоотравление является распространенным мето­дом самоубийства, однако его следует отличать от случайного отравле­ния, особенно у детей, людей с умственной отсталостью или деменцией, а также у наркоманов. К тому же самоповреждения могут быть нанесе­ны с целью манипулирования окружающими людьми или для того, чтобы справиться с нахлынувшими эмоциями. Попытки суицида могут быть и реак­цией на иллюзии или галлюцинации.

Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО часто ис­пользуются для совершения самоубийства, поскольку они токсичны и часто назначаются с лечебной целью людям из группы риска. Однако попытки суицида препаратами этой группы стали встречаться реже, что может быть связано с вытеснением их из клинической практики селек­тивными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Психиатрические аспекты лечения попыток суидица

Первичное психиатрическое обследование

Если при поступлении больной находится в сознании, необходимо прежде всего выяснить некоторые ключевые стороны психического статуса. На это направлено первичное психиатрическое обследование. Полное психиатрическое обследование после попытки суицида проводят только тогда, когда психическое состояние больного нормализовалось, а соматическое со­стояние стабилизировалось. Подтвердить стабильность соматического состояния должен врач приемного отделения или токсиколог, учиты­вающий фармакокинетику отравляющего вещества: токсикологиче­ский анализ крови и другие дополнительные методы исследования не могут быть достоверным основанием для такого заключения.

Важнейшие цели первичной психиатрической диагностики — оп­ределить риск побега больного, склонность к повторной попытке суицида и его способность к принятию реше­ний. Больной должен находиться под строгим надзором и не может быть выписан, пока не будет завершена полная оценка его психическо­го состояния.

Общепринято, что больной должен быть осведомлен и должен дать согласие на лечение, но часто встает вопрос о его способности к принятию решений после попытки суицида. Больные могут требовать выписки, отказываться от ле­чения или становиться агрессивными. Агрессия может возникать на почве длительной интоксикации, сильной тревоги, страха, из-за огра­ничения свободы или из-за неприятных лечебных процедур. Хотя обычно можно успокоить больного разъяснениями разумных ограни­чений и цели его лечения, иногда приходится прибегать к методам фармакологического или физического сдерживания и принудительно­му лечению. Принуждению подвергаются люди, которые по причине психического заболевания или снижения когнитивных способностей не могут осознать необходимость лечения после попытки суицида. Если больной находится в состоянии интоксикации, должная помощь может быть оказана на ос­новании принципа презумпции согласия.

В обстоятельствах, когда подозревается самоповреждение, также воз­можно вынужденное отступление от принципа информированного со­гласия. Это допускает принудительное задержание, ограничение сво­боды и оказание необходимой медицинской помощи с применением медикаментов против воли больного до момента окончания психиат­рического обследования. После проведения неотложных мероприятий и устранения интоксикации больной после попытки суицида должен быть направлен на психиатрическое обследование. Возражения боль­ного и основания для принудительной госпитализации должны быть отмечены врачом приемного отделения в медицинской карте.

После стабилизации состояния больного может потребоваться более тщательная оценка его способности к принятию решений. Консульта­ция психиатра после попытки суидица помогает установить степень нарушения этой способ­ности, его причину и прогноз.

Текущий риск

После того как угроза для жизни больного устранена, надо оценить риск суицидальных действий на текущий момент.

Достоверность и конфиденциальность

Анамнез, основанный на неискреннем, недостаточно детализован­ном, непоследовательном и неправдоподобном рассказе больного, не может заслуживать доверия. Следует повторно расспросить больного по поводу маловероятных аспектов анамнеза и подвести его к повтор­ному изложению сомнительных событий и подробностей. Часто это привносит ясность, хотя такое повторное изложение, конечно, тоже может быть недостоверным. Очень важно обращаться к дополнитель­ным источникам информации, чтобы прояснить или проверить рассказанное больным. Необходимо внимательно изучать всю предшест­вующую медицинскую документацию.

Полное психиатрическое обследование

Это обследование включает оценку прошлых и текущих суицидальных мыслей, поиск предрасполагающих факторов и постановку диагноза. На основании такой диагностики делается прогноз и составляется план лечения попытки суицида.

Стрессовая уязвимость

В настоящее время самоубийство рассматривают как результат несоот­ветствия психической уязвимости человека давлению внешних об­стоятельств. Психическая уязвимость может быть обусловлена некото­рыми чертами характера (например, импульсивностью) или такими состояниями, как депрессия, тревога или безнадежность. К внешним обстоятельствам относятся социальные стрессовые факторы, доступ­ность способов самоубийства и другие очевидные и неочевидные фак­торы.

Характеристика суицидального мышления

Обстоятельное обсуждение с больным его суицидальных мыслей и мо­тивов позволяет оценить риск самоубийства. Такая оценка должна все­гда производиться при исследовании психического статуса. Врач обя­зан потратить несколько минут, чтобы спросить о наиболее трагичном моменте жизни больного. В конечном счете, каждому больному нужно задавать вопрос, хотел ли он когда-либо «убить» себя (активное суици­дальное мышление). Сила суицидальных переживаний может варьи­ровать от фантазий о смерти, например от неизлечимого заболевания или травмы, до конкретных размышлений о способе самоубийства. Оценивают также периодичность возникновения, императивность и длительность суицидальных мыслей и их зависимость от внешних сти­мулов и внутренних переживаний.

Психические заболевания и попытки суицида

Главное, что важно принять во внимание при оценке риска самоубий­ства, — это наличие тяжелого психического заболевания. Риск попы­ток суицида у людей, страдающих психическими расстройства­ми, в 20—40 раз выше.

Демографические факторы

Хотя точное прогнозирование затруднительно, статистически само­убийства чаще совершают мужчины, чем женщины, и чаще белые. Од­нако частота самоубийств среди черных и белых молодых мужчин при­близительно одинакова. Участились самоубийства среди белых и чер­ных подростков (15—19 лет). Напротив, частота самоубийств среди по­жилых с 1940 г. снизилась втрое, хотя абсолютное число случаев в этой группе все еще непропорционально велико. Попытка суицида в прошлом является очевидным фактором риска, в особенности если оно несло реальную угрозу для жизни.

Лечение после попытки суицида

После проведения полного психиатрического обследования определя­ется тактика ведения больного. Любой человек, совершивший попыт­ку суицида, должен быть отнесен к группе риска и поэтому требует оказания помощи в дальнейшем. В течение первых 10 лет ежегодный риск совершения самоубийства с летальным исходом составляет при­близительно 1 %, а в течение первого года еще выше.

Сильная тревога или психотические симптомы могут быть быстро устранены лекарственными средствами. При депрессии эффект анти­депрессантов проявляется лишь через несколько недель, поэтому как средства оказания первой помощи они бесполезны. Более того, крайне опасно назначать человеку, недавно совершившему попытку суицида, препараты типа трициклических антидепрессантов или не­избирательных ингибиторов МАО, передозировка которых может по­влечь смерть. Новые антидепрессанты (селективные инги­биторы обратного захвата серотонина) — препараты выбора для лечения большинства депрессивных состояний, потому что они позволяют быстрее достигнуть терапевтического эффекта и относи­тельно безопасны в случае передозировки. Неспециалисту не рекомендуется начинать лечение антидепрессантами после попытки суицида, если нет уверенности в том, что в первые же дни после выписки покушавшийся на самоубий­ство человек получит поддержку в социальной реабилитационной груп­пе по телефону доверия или у психиатра.

После оказания неотложной помощи принимается решение о том, в каких условиях дальнейшее лечение может проводиться безопасно для больного. Не всех людей с суицидальными мыслями и даже не всех со­вершивших попытку самоубийства следует госпитализировать, осо­бенно учитывая стойкие предрассудки о неполноценности лечащихся в психиатрических клиниках. Вообще, подобное лечение следует при­менять, если другие ограничительные меры не могут гарантировать безопасность. Если есть серьезные опасения по поводу безопасности амбулаторного лечения, больного следует оставить в приемном отделе­нии для дополнительного обследования, либо госпитализировать в больницу общего профиля под строгое сестринское наблюдение, либо направить в психиатрическое отделение.

Выбор между стационарным и амбулаторным лечением после попытки суицида зависит от стабильности психического состояния больного, участия и компе­тентности его семьи и друзей, возможности пользоваться врачебной помощью по месту жительства и жизненных обстоятельств больного. Лучше всего, если такое решение будет принято психиатром. По­скольку во многих медицинских учреждениях нет психиатра, должна существовать возможность вызова в приемное отделение специали­ста, компетентного в психиатрии, например психолога, специально подготовленного социального работника или медицинскую сестру. Если такого специалиста нет, больной до его появления должен быть оставлен в приемном отделении либо направлен в другое учреждение для обследования. Обстоятельства, в которых предусматривается при­нудительная госпитализация психиатрических больных, регламенти­руются законами и отличаются в различных штатах. Любое серьезное преднамеренное самоповреждающее действие обычно подпадает под действие этих законов. Врач должен быть знаком с условиями прину­дительной госпитализации, а также знать, кто законодательно упол­номочен направлять на такую госпитализацию и проводить кризис­ное вмешательство.

Кризисное вмешательство после суицида — это быстрая психотерапия, направлен­ная на раскрытие причин кризиса и роли в нем самого больного. Часто больные неверно воспринимают кризисную ситуацию, и мягкая кор­рекция деструктивного мышления может быть очень полезна.

Лечение наркомании может занять до несколь­ких лет. Однако врач, оказывающий неотложную помощь, может сыграть важную роль в начале этого процесса, если сумеет создать у больного отрицательный настрой в отношении медицинских послед­ствий наркомании. Больные, которые впоследствии не будут госпита­лизированы, должны быть направлены на амбулаторные программы помощи после суицида, такие как программы обществ «Анонимные наркоманы», «Анонимные кокаинисты» или «Анонимные алкоголики».