Пневмоторакс — это патология, заключающаяся в наличии воздуха в плевральной полости.
Причины пневмоторакса
Спонтанный: разрыв одного или нескольких субплеврально лежащих эмфизематозных пузырей (отслоение висцеральной плевры от легочной паренхимы вследствие внутреннего «повреждения легкого», чаще всего апикально), особенно у курильщиков, больных астмой, юных спортсменов или при туберкулезных кавернах или прорвавшейся карциноме — пневматоракс изнутри (закрытый пневмоторакс).
Проникающее ранение — повреждение снаружи (открытый пневмоторакс) или травматический разрыв бронха в этих случаях возникает, как правило, напряженный (клапанный) пневмоторакс.
Ятрогенный: подключичная катетеризация, плевральная пункция, искусственное дыхание с повышенным давлением и каждая операция на открытой грудной клетке.
Патогенез
Закрытый пневмоторакс: вследствие вскрытия пололи плевры уменьшается отрицательное давление — воздух проходит в плевральную полость, легкое коллабируется.
Открытый пневмоторакс: легкое спадается из-за сообщения с внешней средой. При вдохе и выдохе происходят колебательные движения в медиастинуме в направлении к здоровой стороне, таким же образом колеблется воздух в бронхах так называемый колебательный воздух.
Спонтанный пневмоторакс: вследствие клапанного механизма при каждом вдохе воздух входит в плевральную полость, а при выдохе остается в ней — начинается возрастание внутриплеврального давления, смещение средостения в здоровую сторону, сдавление здорового легкого, компрессия сердца с нарушением венозного притока (повышение ЦВД). Искусственное дыхание с давлением ухудшает состояние больною вследствие дальнейшей компрессии.
Открытый пневмоторакс ведет к парадоксальному дыханию и флотации. Простой, закрытый пневмоторакс: минимальная травма при дегенеративно-измененной легочной ткани.
Вторичный — как следствие заболеваний легких (эмфизема, каверны, абсцессы).
Напряженный (клапанный) пневмоторакс ведет к смещению средостения, внутренний: как следствие повреждения поверхности легких или бронхов, наружный: как следствие повреждения грудной стенки.
Симптомы пневмоторакса
Внезапно возникающая дыхательная недостаточность (относительно поздно, как правило при физической нагрузке), боли в груди, сухой кашель.
Напряженный пневмоторакс: усиливающаяся дыхательная недостаточность, цианоз, боли, тахикардия, нарушение венозного оттока (расширенные яремные вены и вены основания языка), опасность шока.
Подкожная эмфизема.
Температура при длительно продолжающемся пневмотораксе.
Диагностика
Анамнез (травма, спонтанно: юные пациенты) и клиническое обследование: перкуссия — тимпанический звук, двустороннее сравнение — ослабленное дыхание при аускультации на стороне повреждения.
Рентген: на выдохе — коллапс легкого с «пустым» гемитораксом, смещение средостения.
Диф. диагностика:
Гемоторакс при переломах ребер: проводится пункция плевральной полости (8-е межреберье по заднеподмышечной пинии).
Нестабильная грудная клетка с парадоксальным дыханием при переломах многих ребер.
Лечение пневмоторакса
Неотложная помощь
Открытый пневмоторакс: закрытие входного отверстия с помощью непроницаемой для воздуха повязки.
Напряженный пневмоторакс: беспромедлительное снятие напряжения при помощи пункции плевральной полости например, толстой иглой во 2-ом межреберье (по верхнему краю ребра) или плевральной иглой Matthys (с встроенным клапанном), иглой Tiegel (игла с надрезанным напальчником: воздух может выходить, но не входить). Перед искусственным дыханием в любом случае проводят наложение отсасывающего дренажа.
Техника наложения дренажа:
дезинфекция кожи, местная анестезия, небольшой разрез кожи (от 1 до 2 межреберьев ниже проникающего отверстия,чтобы обеспечить непроницаемость воздуха), через троакар вводится катетер в плевральную полость (Важно: межреберные сосуды находятся на нижней поверхности ребер, поэтому троакар вводится вдоль верхнего края ребра). На сегодняшний день используются 2 пункционных места:
4 межреберье по заднеподмышечной пинии (отсасывающий дренаж Бюлау) и внутриплевральное продвигание катетера до высоты 12 межреберья.
2 межреберье по срединно-ключичной линии (положение по Monaldi) абсолютное закрытие раны и фиксация дренажа, подключение отсасывающего аппарата (около 20 см Н20).
После дренирования проводят рентгеновский снимок для контроля положения катетера.
Спонтанный пневмоторакс: вследствие разрыва эмфизематозных булл: дренаж или вентиль по Heimlich (воздух выходит, но не входит) на 5-10 дней.
При исчерпании возможностей отсасывающего дренажа или рецидивирующем спонтанном пневмотораксе — Fibrinpleurodese (склеивание листков плевры).
Очень маленькие пневмотораксы ресорбируются самостоятельно и нуждаются только в контроле, (до 20% гемиторакса).
При разрывах аорты, пищевода, основного, долевого или сегментарного бронхов необходимо оперативное вмешательство.
Оперативное лечение: при больших бронхопульмональных фистулах, безуспешности лечения при помощи дренажа или разрывах бронхов — торакотомия и ушивание фистулы или резекция сегмента легкого. При рецидивирующем пневмотораксе — частичная плеврэктомия.
Как новшество также видеоторакоскопическая (минимально инвазивная хирургия) частичная (апикальная) резекция плевры или Pleurodese — коагуляция апликальной плевры аргоновым лазером (ведет к склеиванию плевральных листков) и особенно эндоскопическое ушивание эмфизематозных пузырей (с помощью специального скобочного аппарата Endo-GIA) или эндоскопическое склеивание фибрином.
Осложнения
Респираторная недостаточность, напряженный пневмоторакс: дополнительно кардиальная недостаточность — развитие шока с серьезным прогнозом.
Плевральные инфильтраты: серопневмоторакс — образование рубцов, фиброторакс.
Рецидивы при эмфизематозных буллах.
Ранение межреберных сосудов при введении троакара, инфекция, соединение дренажа с бронхом (отсутствие всасывающего эффекта).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.