медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лапароцентез

Лапароцентез — прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

  • – Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
  • – Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
  • – Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
  • – Закрытая травма живота и сочетан­ная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и нарко­тического оглушения.
  • – Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальге­тика на догоспитальном этапе.
  • – Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждения­ми головы, груди и конечностей.
  • – Проникающее ранение груди с вероятным ранением ди­афрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний к экстренной торакотомии.
  • – Невозможность исключить трав­матический дефект диафрагмы торакоскопией, рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны груд­ной стенки.
  • – Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подо­зрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч­ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со­держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая лапаротомия по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя­нии больного. Диагностическая лапаротомия у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе­рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен­ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща­тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль­ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно­го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло­сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив­ность лапароцентеза, минимальный набор инст­рументов являются его пре­имуществами в случае мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

– вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная грыжа — ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос­ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви­гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана­ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы — ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5—6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо­лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час­тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря­мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш­ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте­пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие — поперечную фасцию и париетальную брюшину — ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3—5 мл раство­ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде­тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара­та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300—500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг­мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то­пографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа­тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас­ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1—2 минуты.

Видео:

Лапароцентез: 14 комментариев

  1. У нас тут возник небольшой теоретический спор о лапароцентезе. Прошу подилится правильной, с вашей точки зрения, методикой проведения лапароцентеза.

  2. В свое время наставники мои уделяли лапароцентезу очень большое внимание ввиду важности методики для диагностики патологии в брюшной полости. Расскажу как учили меня. Типичным местом для проведения операции является точка расположенная на два ппперечных пальца ниже пупка по средней линии живота. После обработки операционного поля и местной анестезии производится разрез кожи до 2 см и подкожной клетчатки. Тупым путем ткани разводят до апоневроза. При кровотечении из сосудов подкожной клетчаткт следует добиться гемостаза,для исключения при исследовании попадения крови из кожной раны в брюшную полость. С помощью скальпеля,под контролем зрения надсекаем апоневроз для облегчения прокола брюшной стенки троакаром. С помощью цапки приподнимаем брюшную стенку за верхний край операционной раны для предупреждения повреждения органов брюшной полости во время прокола, троакаром производим прокол брюшной стенки,направляя острие троакара кверху параллельно брюшной стенке. В ситуации,когда выпота или крови в брюшной полости много содержимое обильно изливается через рану наружу, и принимается решение об экстренной лапаротомии. В других случаях применяется методика,,шарящего катетера,, когда с помощью пхв трубки производится ревизия брюшной полости во всех фланках живота. Для выявления малых обьемов выпота в брюшной полости через дренаж в последнюю вводится 400 мл. физраствара, что позволяет выполнить микроскопию жидкости из брюшной полости для выявления элементов крови,фибрина и т.д. В ситуации когда патологическое отделяемое из брюшной полостине получено,пхв дренаж следует оставить в брюшной полости для контроля,при этом при установке дренажа следует добиться из него адекватного обратного тока, в противном случае дрненаж своевременно не ,,просигналит,, о проблеме(при двухмоментном разрыве селезенки например). На кожную рану накладываем отдельные узловые шелковые швы,обычно их два, пхв дренаж фиксируем к коже,чобы он ,,не нырнул,, в брюшную полость. Если при окончании операции имеется большой дефект в апоневрозе,его обязательно следует ушить до дренажа. В случае когда в прошлом пациент переносил лапаротомии выполнение лапароцентеза может быть опасным ввиду возможного повреждения органов брюшной полости из-за спаечного процесса. В таких случаях,с диагностической целью выполнялась микролапаротимия выше,либо нижне пупка,в зависимости от расположения старого послеоперационного рубца. Удачи Вам коллеги в работе и Мира в Ваших домах. Будет очень интересно познакомиться с опытом коллег,о методиках лапароцентеза отличных от описанной выше.

  3. Лапароцентез, кроме классической методики, о которой написано выше, производится в подвздошной области на 3-5 см медиальнее и чуть выше верхней ости подвздошной кости (точка Мак Бурнея). Слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см, на середине расстояния между пупком и лобком (тоньше апоневроз) или по краю прямой мышцы живота. Через пупок и выше пупка. А если по большому счёту, то прокалывать брюшную стенку можно в любом месте, когда точная локализация идентифицируется при УЗИ брюшной полости. Помнить об a. epigastrica inferior, urachus, аа. umbilicales! Спор на эту тему особого смысла не имеет. Лапароцентез делают так как научили, как привык хирург. И привязать эту манипуляцию к какой – то конкретной патологии нет резона.

  4. Про точку Мак Бёрни… тогда ,вообще, проще делать под узи- контролем. И, правда, “колоть” можно, куда угодно.

  5. Сельский доктор говорит :

    Мы по деревенски делали пункцию брюшной полости. И ничего, все получалось и без осложнений. Обычным троакаром по средней линии на середине расстояния от пупка до лобка (наиболее безсосудистый участок). Единственное, что после активного истечения стягивали живот больного полотенцем. Это не только способствовало истечению жидкости , но и повышало внутрибрюшное давление и оказывало положительное влияние на гемодинамические показатели. Засим обработка кожи и асептическая наклейка.

  6. Я делаю лапароцентез точно так же, только вместо цапки накладываю две держалки на апоневроз и ими приподнимаю переднюю брюшную стенку перед проколом, этими же швами, если их вывести на кожу, можно фиксировать дренажную трубку, сверху и снизу – так надежнее, т.к. не будет образовываться колено при подтягивании трубки.

  7. Tроакаром давно не пользуюсь, есть дренажи со стилетом, и кишку проткнуть сложнее и быстрее.

  8. Лапароцентез часто делаем в паллиативной медицине: сразу УЗИ, находишь оптимальную точку, потом специальными иголками (выглядят почти как браунюли) после локальной анэстезии пунктируешь, подсоединяешь резервуар. В заключении пластырь сверху, всё.

    Эти иглы для парацентеза были в 2001 году шефом нашей гастроентерологии (Клаус Шлоттманн) придуманы и патентированы, очень удобные и просты в применении.

  9. Давно уже существует Veress Needle, которую можно использовать для лапароцентеза. А для плевральной пункции использую Venflon cannula 12G.

  10. Если уж говорить о “совсем классической технике” диагностического лапароцентеза, то необходимо поправить в том, что брюшина вместе с задней фасцией рассекается между двумя пеанами и в брюшную полость вводится полиэтиленовый катетер. А с троакаром – это уже модификация.
    Кстати, при пользовании троакаром, рассекается только кожа.
    В лечебных целях, согласен абсолютно с Вами, можно пунктировать где угодно ( лишь бы не поранить толстую кишку). А для диагностики удобнее всего – средняя линия.

  11. На мой взгляд (возможно, что спорный) методика этой манипуляции зависит от многих условий : состояние пациента, наличие или отсутствие оборудования и инструментов, подготовка врача, выполняющего эту операцию…

  12. С моей точки зрения любая методика лапароцентеза верная если достигнуты поставленные цели и отсутствуют осложнения.

  13. почему врачи в крайних случаях идут на лапароцентез, чем он опасен и как часто его можно делать?

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"