Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

У истощенных пациентов доступ для длительного энтерального питания — частая клиническая необхо­димость. Хотя пероральное питание считается опти­мальным, нарушения ментального статуса, дисфагия или обструкция часто требуют искусственного доступа с помощью гастростомии или еюностомии. Было пока­зано, что энтеральное питание после создания прямого доступа является эффективным, недорогим и требует относительно простого ухода, который может быть обеспечен в больнице, под наблюдением медицинской сестры, или дома.

При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в виду не­которые особенности. Поскольку желудок служит ре­зервуаром для пережеванной пищи, разводит гиперто­нические жидкости, играет роль в пищеварении (в на­чальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преиму­щества перед кормлением через еюностому. В отличие от еюностомы, гастростома позволяет проводить пре­рывистое болюсное питание, безопасное введение ле­карственных средств и требует меньшего количества оборудования. Еюностомию проводят только для дли­тельного энтерального питания, если желудочный до­ступ противопоказан (вследствие пареза желудка, если предполагается использование желудочной трубки для реконструкции в целях формирования кондуита), а также у пациентов с маленьким желудком, при вари- козе или раке желудка и если имеется риск аспирации. Когда пациенту показано питание через еюностому, лучше применять постепенное вливание с помощью насоса, чем болюсное питание. Это делают для профи­лактики диареи вследствие демпинга, который возни­кает, когда гиперосмолярная, богатая углеводами смесь слишком быстро вводится в тонкую кишку. Обычно проводят цикличное питание, в течение 12-14 ч в сут­ки. При непосредственном введении медикаментов в тощую кишку необходимо соблюдать большую осто­рожность, чтобы избежать диареи, вызванной гиперосмолярностью, и обеспечить всасывание лекарства. В некоторых случаях требуется гастростомия для де­компрессии и еюностомия для питания.

Показания к энтеральному питанию

Нарушения глотания/рецидивирующая асипирация

Опухоли головы и шеи

Доброкачественные и злокачественные обструкции пищевода

Анорексия

Гастропарез

Ментальные нарушения

Травма пищевода

Установку гастростомического или еюностомического зонда традиционно проводили посредством лапаротомии. В 1980 г. сообщили о новой методике гастростомии — перкутанной эн­доскопической гастростомии. Эта техника приобрела широкую популярность, поскольку не требует общей анестезии или лапаротомии и сопровождается мень­шим количеством осложнений (тяжелые осложнения встречаются в 2,8%, легкие — в 6% случаев). Если требуется доступ в тощую кишку, питательную трубку можно ввести через гастростому или через нос в каче­стве назоеюнального дренажа. К сожалению, пациен­ты с патологией пищевода, вызывающей обструкцию, или травмами рта или пищевода — неподходящие кандидаты для перкутанной эндоскопической гастро­стомии. С внедрением лапароскопическкой хирургии в конце 1980-х гг. установление гастростомы или еюностомы с помощью этого метода является альтернатив­ным вариантом лапаротомии, если перкутанную эндо­скопическую гастростомию провести невозможно.

Анатомия

Желудок — наиболее широкая часть первичной киш­ки, которая локализуется в верхнем левом квадранте спереди. Он делится на 5 отделов: кардию, дно, тело, антрум и привратник. Проксимальной границей же­лудка является функциональный нижний пищевод­ный сфинктер, в то время как анатомический сфинктер привратника отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки. Оптимальное место для гастростомии — сред­няя часть тела желудка. Тонкая кишка продолжается от привратника до терминального отдела подвздош­ной кишки и состоит из двенадцатиперстной (20 см), тощей (100-110 см) и подвздошной (150-160 см) киш­ки. Проксимальный край тощей кишки расположен в области связки Трейтца. Оптимальное место для еюностомы находится на расстоянии 15-25 см дистальнее связки Трейтца.

Техника лапароскопической гастростомии

Лапароскопическую установку гастростомической или еюностомической трубки обычно проводят под общей анестезией. Поскольку необходимое давле­ние инсуффляции составляет всего 8-10 мм рт.ст., у от­дельных пациентов приемлемо использование местной анестезии с внутривенной седацией. Для установки гастростомы пациента укладывают на спину на опера­ционном столе в обратное положение Тренделенбурга. Для установки еюностомы наиболее предпочтитель­ным считают умеренное положение Тренделенбурга. Для введения первичного инфраумбиликального тро­акара необходимо применять открытую технику Хэссона у всех пациентов, особенно при наличии у них абдо­минальных операций в анамнезе, для того чтобы избе­жать ненамеренной перфорации прилежащих органов брюшной полости или повреждения крупных сосудов. Во избежание повреждения мочевого пузыря при ла­пароскопической еюностомии, особенно при введении троакара низко по средней линии, устанавливают ка­тетер Фолея. Остальные технические аспекты опера­ции вкратце представлены на рисунках, приведенных ниже.

Вначале пациента укладывают в положение Тренделенбурга, 10-миллиметровый порт устанавливают ниже пупка с помощью техники Хэссона, проводят инсуффляцию до 10мм рт.ст. и эксплоративную лапароскопию с адгезиолизом, если это необходимо. Затем под визуальным контролем в отмеченных точках устанавливают один или два дополнительных 5-миллиметровых порта. На середине расстояния между лобком и пупком устанавливают 10-миллиметровый троакар для еюностомии и сразу ниже пупка — для гастростомии.

После введения лапароскопа визуализируются нижняя часть желудка, большой сальник, желудочно- ободочная связка и поперечная ободочная кишка. Передняя стенка желудка становится легкодоступной после ее ретракции книзу, которую осуществляет ассистент. Доступ к проксимальному отделу тонкой кишки требует переднекраниальной ретракции большого сальника, которую также проводит ассистент. После выбора подходящего места для установки трубки, как показано на данном рисунке, установочное устройство Т-фиксатора вводят через брюшную стенку в просвет кишки и прошивают.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЕЮНОСТОМИЯ

Лапароскопическая установка зонда в тощую кишку начинается с перемещения кишечника в проксимальном направлении для идентификации связки Трейтца. Проведению этого этапа содействует укладка пациента в обратное положение Тренделенбурга. Место установки трубки обычно находится на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца. Петлю тощей кишки необходимо подвести к передней брюшной стенке без натяжения. Наружная компрессия передней брюшной стенки в левом верхнем квадранте ассистентом (указана стрелкой) помогает в выборе места для установки дренажа. Оставшиеся Т-фиксаторы устанавливают аналогичным образом, формируя площадку, через которую будет введена еюностомическая трубка. Иглу 16 из набора для еюностомии проводят в просвет петли тощей кишки через брюшную стенку в пределах границ Т-фиксаторов и вводят проводник через иглу в дистальном направлении. Еюностомическую трубку 10-12 проводят через интродьюсер в отводящую петлю. Проводник и дилататор удаляют, интродьюсер остается для введения еюностомической трубки. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностомическую трубку в правильном положении. Петлю тощей кишки подводят к передней брюшной стенке. Концы Т-фиксаторов крепят над пластиковыми дисками и марлевыми валиками. Лишние концы отрезают. Еюностомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0. Далее через иглу по Сельдингеру вводят проводник и направляют его в дистальный отрезок кишки на расстояние от 10 до 15 см. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностому в правильном положении.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ

Альтернативный метод лапароскопической еюностомии с помощью иглы Кейта (Keith). Серозно-мышечные швы накладывают на стенку кишки и проводят через переднюю брюшную стенку. Концы нитей временно натягивают для гемостаза. Петля тощей кишки сопоставляется с передней брюшной стенкой серозно-мышечными швами. Швы завязывают на коже над резиновыми валиками. Еюностому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

После выбора подходящего места для введения трубки и, если это возможно, инсуффляции воздуха в желудок через переднюю брюшную стенку в просвет желудка устанавливают Т-фиксатор и прошивают. Необходимо избегать антрального отдела, прилежащего к привратнику, чтобы снизить частоту дистальной миграции трубки и обструкции выходного отверстия желудка. После первичного лапароскопического осмотра, если это возможно, в желудок вводят воздух для того, чтобы немного его растянуть. Для гастростомии выбирают подходящий участок передней стенки желудка, который удерживают с помощью зажима. Подходящий участок кожи намечают с помощью инструментальной пальпации (указан стрелкой) таким образом, чтобы в месте гастростомии не было натяжения. Остальные Т-фиксаторы устанавливают аналогично, формируя площадку, через которую вводят гастростомическую трубку. Иглу 16 С проводят через стенку желудка в его просвет через брюшную стенку в пределах границ Т-зажимов и проводник устанавливают через иглу в дистальном направлении. Проводник и дилататор удаляют, гастростомическую трубку 16 Р проводят через интродьюсер в просвет желудка. Баллон раздувают с помощью 10 мл физраствора, интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя правильно установленную гастростому. После извлечения иглы по проводнику осуществляют введение дилататора и интродьюсера. Серозную оболочку желудка прикрепляют к передней брюшной стенке путем установки концов Т-фиксаторов над пластиковыми дисками и марлевыми валиками, после чего лишние концы отрезают. Гастростомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ

Альтернативный метод лапароскопической гастростомии с помощью иглы Кейта. После определения места гастростомии шелковый шов 3-0 на игле Кейта проводят через кожу трансабдоминально в области, прилежащей к месту будущей стомы. С помощью иглы накладывают серозно-мышечный шов на стенку желудка и проводят иглу назад через брюшную стенку аналогично методике еюностомии, описанной выше. Все четыре серозно-мышечных шва на стенке желудка сориентированы по углам квадрата относительно друг друга, иглу 6 набора для установки проводят через стенку желудка в его просвет. Далее дилататор 18 и интродьюсер вводят в просвет желудка, чтобы дилатировать канал для последующей установки трубки. Может понадобиться рассечение кожи, прилежащей к проводнику, что помогает при введении. Баллон катетера раздут, и серозная оболочка желудка прижата к брюшной стенке с помощью тракции за ранее наложенные швы и гастростомическую трубку. Швы завязаны на коже над марлевыми валиками. Гастростому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

Послеоперационный уход

Для наблюдения пациента забирают в послеопераци­онную палату перед его возвращением в отделение. Назогастральную трубку не оставляют. Необходимые медикаменты можно сразу же вводить в трубку, пита­ние начинают через 24 ч и расширяют по мере пере­носимости.

Результаты лапароскопической еюностомии и гастростомии

Со времени первого описания лапароскопической еюностомии для энтерального питания в 1990 г. было предложено большое количество методик и оценены их безопасность и эффективность. В метаанализе, недавно проведенном Hans-Geurts et al., было проа­нализировано 23 сообщения, описывающих лапароско­пическую еюностомию, оценивающих хирургическую технику и катетерассоциированные осложнения. В этом исследовании осложнения наблюдали у 17% пациентов, что сравнимо с частотой развития осложнений после открытых операций. В других источниках сообщается об частоте осложнений от 0 до 26%. Наиболее часто встречались раневые инфекции и миграции кате­тера. Тяжелые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, зафиксированы в 1,8% случаев, как и при открытой хирургии.

Сравнили открытую, лапароско­пическую и эндоскопическую установку гастростомы. Было показано, что при минимально инвазивных методиках длительность операции была ниже: 68, 48 и 30 мин для открытой, лапароскопической и эндоско­пической методики соответственно. Питание в более ранний срок начинали в лапароскопической (1,5 дня) и эндоскопической (1,7 дня) группе в сравнении с от­крытой группой (2,1 дня). Описали 42 пациентов, которые подверглись лапароскопиче­ской гастростомии. Средняя продолжительность опе­рации составила 38 мин; у 4,7% пациентов отмечались серьезные, у 9,4% — легкие осложнения. Было отме­чено, что лапароскопическая установка питательных трубок безопасна, частота послеоперационных ослож­нений сравнима с открытыми операциями, имеет оди­наковую стоимость, меньшую продолжительность опе­рации и быстрое послеоперационное выздоровление с ранним началом питания.