Из существования нескольких механизмов действия свинца вытекает разнообразие клинической картины отравления. В целом все проявления отравления свинцом можно подразделить на острые и хронические.
У взрослых источником отравления свинцом обычно бывают производственные вредности, а у детей — свинец из окружающей среды. Эти формы отравления сильно различаются по эпидемиологии, клиническим проявлениям и подходам к лечению и рассматриваются отдельно. Развернутая клиническая картина отравления в последние годы у всех категорий больных наблюдается редко. Следует подчеркнуть, что такая картина у людей, контактирующих со свинцом, обычно является результатом длительно развивавшегося отравления. Биохимические и физиологические нарушения, вызванные накоплением вещества, появляются задолго до первых малозаметных симптомов болезни, выявляемых обычно лишь ретроспективно.
Клинически явные отравления свинцом у детей
Самое тяжелое проявление свинцового отравления у детей — острая энцефалопатия. Она проявляется отеком мозга с повышением внутричерепного давления, неукротимой рвотой, апатией, странностями поведения, утратой недавно приобретенных навыков, атаксией, нарушениями координации, эпиприпадками, расстройствами сознания до комы. При обследовании обнаруживаются отек дисков зрительных нервов, поражения глазодвигательных или лицевых нервов, снижение сухожильных рефлексов и другие признаки повышенного внутричерепного давления. Энцефалопатия возникает обычно при свинце в крови > 100 мкг%, хотя возможна и при 70 мкг%. Нередко обращение к врачу связано с рвотой и сонливостью, возникающими за 2—7 суток до начала энцефалопатии.
Латентная энцефалопатия характерна для детей 1 —5 лет с концентрацией свинца в крови > 70 мкг%, хотя возможна и при 50 мкг%. К сожалению, ее первые симптомы («плохое поведение», отказ от еды, запоры) неспецифичны и часто встречаются у здоровых детей.
Бессимптомные отравления у детей
Дети с бессимптомным повышением содержания свинца — основная группа риска хронического свинцового отравления. Для латентного свинцового отравления характерны малозаметные нарушения роста, слуха и интеллекта. Отравление свинцом достоверно влияет на коэффициент интеллекта: его овышение в крови на каждые 10—20 мкг% снижает этот показатель на 1—2.
Отравления свинцом у взрослых
У взрослых свинцовое отравление чаще всего связано с длительным вдыханием его соединений. Некоторые авторы расценивают тяжелые отравления давностью до 6 нед и развившиеся у лиц, контактировавших со свинцом менее года, как острые. Тяжелое отравление свинцом у взрослых часто проявляется кишечными коликами, нейропатией с параличами (например, свисанием кисти или стопы) и практически всегда — анемией.
Умеренно тяжелое отравление протекает с поражением ЦНС, нервов, кроветворения, почек, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, эндокринной, репродуктивной и сердечно-сосудистой систем. Легкое отравление может сказаться только на интеллекте и настроении, но возможны и изменения АД и нарушения репродуктивной функции.
Органические соединения свинца
Первые симптомы отравления тетраэтилсвинцом (бессонница, эмоциональная лабильность) неспецифичны. Позднее появляются снижение аппетита, тошнота, рвота; возможны тремор и повышение сухожильных рефлексов. При более тяжелых отравлениях вслед за этим развивается энцефалопатия с бредом, галлюцинациями, возбуждением; наиболее тяжелые случаи завершаются комой и смертью.
Диагностика отравления свинцом
При подозрении на свинцовое отравление начинают с тщательного сбора анамнеза, не забывая выяснить вопрос о проглоченных инородных телах и огнестрельных ранах, в которых могли остаться пули. Выясняют возможные контакты больного со свинцом на работе, в местах проживания и отдыха.
Дифференциальную диагностику свинцового отравления проводят с целым рядом болезней. У взрослых его можно спутать с синдромом запястного канала, синдромом Гийена—Барре, болевым кризом при серповидноклеточной анемии, острым аппендицитом, почечной коликой и энцефалитом. У детей его симптомы часто списывают на вирусный гастроэнтерит или возрастные особенности.
Результат исследования свинца в крови обычно приходит сравнительно поздно. Обычные анализы выявляют анемию с базофильной зернистостью эритроцитов и изменения в анализе мочи. У детей на рентгенограммах костей могут присутствовать свинцовые линии, а на обзорных рентгенограммах живота — проглоченные частицы свинцовой краски. Решение об эмпирическом назначении комплексобразующих средств как взрослым, так и детям не должно означать отказа от дальнейшего обследования.
Лабораторная диагностика
Определение свинца в крови — главный метод лабораторной диагностики свинцового отравления. Для исследования используют венозную кровь, взятую в специальную вакуумную пробирку, не содержащую свинца. При массовом обследовании детей часто берут капиллярную кровь, но при обнаружении повышенной концентрации свинца перед началом терапии нужно подтверждающее исследование венозной крови (кроме случаев, когда концентрация превышает 69 мкг% или есть отчетливая клиническая симптоматика). В прошлом для массовых обследований использовали содержание протопорфирина в эритроцитах, отражающее ингибирование ферментов, участвующих в синтезе гема; сегодня этот метод признан недостаточно чувствительным. Но его можно использовать для оценки эффективности терапии и дифференциальной диагностики острых и хронических свинцовых отравлений.
Лечение отравления свинцом
В основе лечения лежит устранение контакта с веществом и, при наличии симптоматики, назначение комплексобразующих средств. Хотя они используются уже почти полвека, их применение продолжает вызывать ряд вопросов. Комплексобразующие средства усиливают экскрецию свинца, снижая его концентрацию в крови и устраняя гематологические проявления отравления. Внедрение комбинированной терапии комплексобразующими средствами в 1960-х гг. резко снизило частоту осложнений и летальность при свинцовой энцефалопатии у детей. Однако при умеренном бессимптомном повышении свинца в организме эффективность этих средств не столь очевидна: у таких больных не выявлено уменьшения содержания свинца в тканях и облегчения симптоматики под действием комплексобразующих средств.
Если анамнез или рентгенологические данные говорят о недавнем отравлении, имеет смысл провести очищение ЖКТ. Предпочтительнее промывание кишечника, поскольку активированный уголь плохо связывает свинец.
Комплексобразующие средства
Особенности применения и показания к назначению этих средств зависят от возраста больного, клинической картины и концентрации вещества в крови. Эффективность этих препаратов не абсолютна: стандартный курс лечения уменьшает содержание тяжелых металлов в организме на 1—2%.
Лечение детей
Свинцовая энцефалопатия представляет собой неотложное состояние, требующее лечения в БИТ под наблюдением группы специалистов. Лечение начинают с в/м инъекции димеркапрола, через 4 ч после которой вводят в/в кальциево-динатриевую соль ЭДТА. Отсрочить введение ЭДТА необходимо из-за того, что, как было показано ранее, монотерапия этим препаратом может ухудшить состояние больного. От приема внутрь пищи, жидкости и медикаментов первые несколько дней следует воздерживаться. Тщательно контролируют объем вводимой в/в жидкости, чтобы поддерживать работу почек, избегая при этом гипергидратации с нарастанием отека мозга. Так как свинцовая энцефалопатия может сопровождаться синдромом гиперсекреции АДГ, необходим контроль объема и удельного веса мочи, а также концентрации электролитов в плазме.
Нетяжелое или бессимптомное отравление со свинцом в крови > 70 мкг% лечат комплексобразующими средствами аналогично свинцовой энцефалопатии. В отсутствие симптоматики можно ограничиться сукцимером в сочетании с кальциево-динатриевой солью ЭДТА или без нее, но эти схемы лечения недостаточно проверены. Желательно наблюдение в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в первые дни лечения комплексобразующими средствами.
Детям со свинцом в крови 45—70 мкг% также рекомендуется лечение комплексобразующими средствами. При бессимптомном отравлении свинцом возможна монотерапия сукцимером. Если обеспечены уход и наблюдение, ее проводят амбулаторно; в противном случае нужна госпитализация. Решение о необходимости повторного курса лечения зависит от симптоматики и содержания яда в крови.
Ведение детей со свинцом в крови 20—44 мкг% остается предметом обсуждения. Центр по контролю заболеваемости и Американская академия педиатрии рекомендуют ограничиться изменением условий жизни ребенка и периодическим измерением свинца в крови, воздерживаясь от назначения комплексобразующих средств. Тем не менее лечение может потребоваться и этим детям при содержании свинца на уровне верхней половины указанного диапазона (35—44 мкг%), особенно если оно не снижается или даже растет несмотря на все усилия по исключению контакта со свинцом, а также детям младше 2 лет с биохимическими признаками отравления (повышение уровня протопорфирина несмотря на нормальное содержание железа) или наличием хотя бы минимальной симптоматики.
Свинец в крови 10—19 мкг% расценивается Центром по контролю заболеваемости как результат контакта, не требующего лечения. В таких случаях достаточно ограничиться повторными измерениями (при 10—14 мкг%) и изменением условий жизни больного (при 15—19 мкг%).
Лечение взрослых
В первую очередь следует помнить, что комплексобразующие средства не заменяют нормы законодательства об охране труда и профилактически не вводятся. Они показаны взрослым с симптоматикой отравления свинцом (энцефалопатия, кишечные колики, сильные боли в мышцах и суставах, нейропатия, нефропатия), а также, возможно, рабочим со значительным бессимптомным повышением свинца в крови, биохимическими признаками отравления или повышенным содержанием связываемого комплексобразующими средствами свинца.
Лечение беременных, кормящих и новорожденных
Лечение свинцового отравления у беременных особенно сложно. Комплексобразующие средства на ранних сроках теоретически могут обладать тератогенностью, связанной как с выведением необходимых для плода микроэлементов, так и с переносом выводимого из организма матери свинца к плоду. Но наличие симптоматики отравления в сочетании с повышенным свинцом в крови матери, несомненно, перевешивает подобные соображения. Следует отметить, что, несмотря на падение свинца в крови матери, у новорожденных она может оставаться повышенной и иногда сопоставимой с таковой у матери до лечения. Это говорит о том, что комплексобразуюшие средства менее эффективно выводят свинец у плода. В целом аргументов в пользу рутинного назначения комплексобразующих средств беременным мало. Их применение должно диктоваться клинической симптоматикой и уровнем яда в крови.
После рождения ребенка содержание свинца в его крови может снизиться и без лечения, но этот процесс идет очень медленно. Показания к назначению комплексобразующих средств, как и в более старшем возрасте, определяются свинцом в крови. Для решения вопроса о возможности грудного вскармливания может потребоваться определение концентрации свинца в грудном молоке (особенно если в крови у матери она превышает 35 мкг%).