В большинстве случаев молочница у новорожденных вызывается C. albicans, однако все чаще от больных выделяют также C.parapsilosis, C. tropicalis, C.krusei, C. lusitaniae, C. Glabrata (прежнее название Torulopsis glabrata). Поскольку чаще всего при молочнице у новорожденных обнаруживается C. albicans, перед тем как заказывать тесты для идентификации возбудителя, следует провести быстрый тест на филаментацию. C. albicans — единственная из кандид, бластоспоры которой при помещении в кроличью или человеческую сыворотку крови в течение 1—2 ч образуют ростковые нити. Остальные виды кандид можно идентифицировать в пределах 48 ч с помощью биохимических тестов.
У новорожденных часто возникает кандидоз полости рта (молочница) и промежности (пеленочный дерматит). Улучшение выживаемости новорожденных с низкой массой привело к росту частоты диссеминированных инфекций, вызванных Candida spp. (в некоторых отделениях частота этих инфекций достигает 5%).
Эпидемиология
С. albicans — частый представитель микрофлоры ЖКТ и влагалища у взрослых. При беременности частота колонизации влагалища возрастает с < 20% до > 30%. Примерно у 10% доношенных новорожденных ЖКТ и дыхательные пути колонизируются в первые 5 дней жизни. У новорожденных с массой меньше 1500 г частота колонизации приближается к 30%. Колонизация кожи после 2-недельного возраста встречается очень часто. Факторы риска инвазивной молочницы у новорожденных включают недоношенность, операции на брюшной полости, длительную ИВЛ, установку венозных катетеров на длительный срок, парентеральное питание, а в первую очередь — длительное применение антибиотиков широкого спектра.
Патогенез
Неспособность новорожденных локализовать, подавить и уничтожить кандидозную инфекцию, вероятно, обусловлена нарушением специфических и неспецифических иммунных механизмов. Проникновению Candida spp. в организм способствует чрезмерное размножение данных грибов на коже, слизистых, а также колонизация венозных катетеров; тяжесть инфекции пропорциональна количеству попавших в организм возбудителей. Гематогенная диссеминация ведет к васкулиту и образованию милиарных узелков во многих органах, чаще печени, селезенке, легких, почках, ЖКТ, сердце, глазах и мозговых оболочках.
Симптомы молочницы новорожденных
Острота и тяжесть проявлений кандидозных инфекций новорожденных варьируют от молочницы и пеленочного дерматита до фунгемии. Фунгемия может быть бессимптомной или вызывать септический шок, неотличимый от наблюдающегося при бактериальном сепсисе. Candida spp. вызывают тяжелые инфекции у 2-5 % недоношенных с массой меньше 1500 г. Почти у 50 % таких больных имеется кандидоз кожи, проявляющийся эритродермией или диффузной везикулопустулезной сыпью, из элементов которой удается высеять возбудителя. Более чем у 50 % больных поражаются почки: в одних случаях имеется бессимптомная кандидурия, в других появляется объемное образование поясницы, артериальная гипертония, почечная недостаточность, абсцессы почки, сосочковый некроз или обструкция мочевых путей округлыми образованиями из нитей псевдомицелия, которая может привести к гидронефрозу.
Примерно у трети больных поражается ЦНС, инфекция может вовлекать мозговые оболочки, желудочки мозга или кору (в последнем случае образуется абсцесс). Клинические проявления кандидозной инфекции ЦНС могут быть стертыми, поэтому у всех новорожденных с диссеминированным кандидозом обязательно исследуют СМЖ, Даже при отсутствии неврологических расстройств. Поскольку частота эндофтальмита достигает 45%, новорожденным с диссеминированным кандидозом показан осмотр глазного дна. Чтобы оценить Динамику разрешения очагов поражения сетчатки, осмотр повторяют. Эндофтальмит начинается как хориоретинит и может распространиться на стекловидное тело. Для кандидозного поражения сетчатки характерно образование экссудатов в виде ватных шариков. В 20% случаев диссеминированная молочница новорожденных осложняется остеоартритом.
Сосудистые поражения при молочнице у новорожденных включат васкулит аорты или полой вены и эндокардит. Часто встречаются инфицированные тромбы в сосудах и правом предсердии. Кандидозный эндокардит — редкое осложнение, однако о нем всегда следует помнить у больных с центральными венозными катетерами, достигающими правого предсердия, также у больных с персистирующей кандидемией. Согласно данным аутопсий, у 70% больных с диссеминированным кандидозом развивается пневмония, однако при первичном обследовании рентгенологические признаки пневмонии метут отсутствовать. Результаты посева секрета из эндотрахеальной трубки не дают возможности прогнозировать поражение легких.
Врожденная молочница у новорожденных
Данная форма инфекции встречается редко и поражает новорожденных без сопутствующих заболеваний. Уже при рождении обращает на себя внимание обширное поражение кожи, особенно в области складок. К плоду молочница новорожденных проникает восходящим путем от матери с выраженной колонизацией влагалища или кандидозным вагинитом. Сыпь у новорожденного пятнисто-папулезная; из некоторых элементов удается высеять Candida spp. Слизистые оболочки обычно поражаются слабо или остаются интактными. Если признаков диссеминированной инфекции нет, лечение ограничивается местным применением противогрибковых средств. У недоношенных с врожденным кандидозом возможна диссеминация инфекции.
Диагностика молочницы у новорожденных
Чтобы поставить окончательный диагноз, нужно либо выявить элементы гриба в биоптатах, либо высеять Candida spp. из биологических жидкостей, в норме лишенных микрофлоры. Предварительная диагностика основана на обнаружении в мазках из биоматериала дрожжеподобных клеток. При подозрении на диссеминированную молочницу новорожденных с очень низкой массой делают соскобы из элементов генерализованной сыпи и исследуют под микроскопом. Поскольку при посевах крови, СМЖ возбудитель обнаруживается периодически, посевы необходимо повторять многократно. Посевы СМЖ положительны у трети новорожденных с диссеминированной инфекцией. Посевы крови берут как из катетера, так и из периферических вен, чтобы отличить диссеминированный кандидоз от загрязнения катетера. Исследование крови на антиген Candida spp. повышает выявляемость кандидемии. Мочу для посева получают с помощью катетеризации или надлобковой пункции, иначе инфекцию мочевых путей будет невозможно отличить от колонизации промежности.
При рентгенографии грудной клетки могут выявляться признаки пневмонии. Для локализации кандидозного поражения мочевых путей, ЦНС и сердечно-сосудистой системы с успехом используют УЗИ. УЗИ, КТ и МРТ также могут применяться для обнаружения очагов инфекции в печени и селезенке.
Лечение молочницы у новорожденных
Причиной преходящей кандидемии и диссеминированного кандидоза может оказаться венозный катетер, который необходимо удалить. Препарат выбора при диссеминированной молочнице новорожденных — амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут внутривенно; он активен как против дрожжеподобной формы Candida spp., так и псевдомицелия. Продолжительность лечения варьирует в широких пределах зависимо от тяжести молочницы, реакции на лечение и токсичности препарата. Рекомендуемая общая доза 20-30 мг/кг. У новорожденных часто проявляется нефротоксическое действие амфотерицина: олигурия, азотемия и гиперкалиемия. При сниженной функции почек (и при повышении сывороточной концентрации креатинина вдвое и более на фоне лечения амфотерицина В дезохолатом), одновременном использовании других нефротоксичных препаратов или непереносимости амфотерицина В дезохолата рекомендуется назначать липосомную форму амфотерицина В (5 мг/кг/сут). При кандидозе ЦНС или паренхимы почек амфотерицин В следует сочетать с фторцитозином. В процессе лечения необходимо наблюдать за функцией костного мозга, ЖКТ и печени.
Хорошие результаты при инвазивных кандидозных инфекциях у новорожденных дает флуконазол, однако он неактивен против всех штаммов С. Krusei и 20% штаммов C.glabrata. Указанные штаммы обычно чувствительны к кетоконазолу и итраконазолу, но доказана возможность перекрестной устойчивости к производным имидазола и триазола. Перед тем как начать лечение производными имидазола и триазола, необходимо проверить чувствительность выделенных штаммов.
Венозные катетеры, послужившие причиной преходящей кандидемии или диссеминированной молочницы новорожденных, должны быть удалены. После этого назначают амфотерицин В на 2-3 недели. Инфицированные внутрисердечные и сосудистые тромбы обычно удаляют, однако наблюдалось выздоровление и без операции.
Лечение молочницы у новорожденных затрудняется тем, что часть его случаев вызвана не C. albicans.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.