Распространение рака молочной железы идет по трем путям:
- По молочным протокам, их разветвлениям в виде интраэпителиального роста по эпителиальной выстилке или ,в виде врастания в просвет и его заполнения комплексами раковых клеток.
- По лимфокапиллярам, более крупным сосудам путем врастания в них опухолевых клеток.
- По кровеносным сосудам, преимущественно капиллярным, трудно отличимым от лимфатических, и путем врастания в мелкие артерии и распространение по периваскулярным лимфатическим щелям.
Возникающие в результате переноса по лимфососудам метастазы рака молочной железы развиваются преимущественно в краевых синусах лимфатических узлов, где застревают комплексы опухолевых клеток. Далеко не все опухолевые клетки, попавшие в лимфатические узлы или в отдаленные органы по току крови, становятся исходным пунктом развития метастазов. Большая часть их погибает, вызывая в лимфатических узлах лишь реактивную гиперплазию. Развитию метастазов способствуют некоторые факторы, например молодой возраст больной, гормональные сдвиги в сторону гиперэстринизма, беременность и лактация. Из внешних факторов роковое влияние может оказать травма (например, массаж, неполноценная операция с повреждением опухоли), ультрафиолетовое облучение, введение эстрогенных гормонов при наличии рака у молодой женщины.
Регионарные метастазы
Регионарные метастазы рака молочной железы развиваются на двух путях оттока лимфы: подмышечном и парастернальном. Главным направлением является подмышечный путь, куда идет лимфа из всех отделов молочной железы. Первыми на этом пути обычно поражаются такие группы лимфоузлов — thoracales anteriores, затем centrales, subclaviculares. В процесс вовлекаются все новые группы лимфатических узлов на этом пути, включительно надключичные. При медиальном расположении опухоли и ее значительном развитии могут оказаться пораженными парастернальные лимфоузлы, преимущественно в первом, втором и третьем межреберьях. Вероятность таких метастазов возрастает при блокаде подмышечного магистрального пути оттока лимфы.
Регионарные метастазы очень часты: в Институте онкологии они были у 67% из оперированных. При далеко зашедших раках частота регионарных метастазов доходит до 90%. Невозможность прощупать лимфатические узлы еще не доказывает отсутствия в них метастазов. Так, по наблюдениям Института онкологии, у 29% больных, у которых клинически лимфатические узлы казались интактными, при микроскопическом исследовании были выявлены метастазы. Наряду с этим увеличенные лимфоузлы при микроскопическом исследовании в 8% оказались непораженными раком. Изредка в них выявляется туберкулезное поражение, иногда в сочетании с раковыми метастазами.
Пораженные метастазами рака молочной железы лимфоузлы плотны, округлой формы, малочувствительны при пальпации, легкосмещаемы. Они располагаются иногда в виде четок по ходу лимфатических путей. Выход опухоли за капсулу лимфоузла, инфильтрация клетчатки и спаяние узлов между собой, с кожей и фасцией наступают сравнительно поздно. В таких случаях обычно развивается лимфостаз и отек молочной железы, а в дальнейшем и отек верхней конечности. При сдавлении нервных стволов опухолевым инфильтратом могут возникнуть тяжелые невралгии.
Сроки появления регионарных метастазов различны. Первые метастазы рака молочной железы в подмышечных лимфоузлах появляются через 6— 12 месяцев, а в надключичных — примерно через 18 месяцев после обнаружения опухоли. При быстрорастущих, инфильтрирующих раках даже небольших размеров (1 см) уже через 3 месяца после обнаружения первичной опухоли могут оказаться метастазы подмышечных лимфоузлов, при опухолях, достигших 5 см, в 90% можно ожидать поражение лимфатических узлов. Но при некоторых медленно текущих интрадуктальных и слизистых раках у пожилых женщин регионарные метастазы возникают значительно позже и реже.
Отдаленные метастазы
Отдаленные метастазы рака молочной железы чаще есть в печени, легких и костной системе. Из больных Института онкологии имелись указания на отдаленные метастазы: в костях — у 23,7%, в легких, плевре — у 13,7%, в печени — у 9,7%, в головном мозгу — у 3,2%. Данные аутопсий свидетельствуют о еще более частых отдаленных метастазах рака молочной железы. Отдаленное метастазирование может обнаруживаться и в сравнительно ранние периоды заболевания, поэтому обследование печени, грудной полости и костной системы является обязательным. Чаще метастазы бывают множественными, хотя изредка можно констатировать и одиночный метастатический очаг. Описаны случаи развития метастазов через годы после удаления груди.
Из костей чаще всего поражаются позвоночник, тазовые кости, бедренная, плечевая кости, грудина, кости черепа. Многие метастазы в трубчатых костях протекают вначале безболезненно и выявляются неожиданно при спонтанном переломе. В дальнейшем боли становятся основным симптомом у 75% больных. Нередко под ревматическими болями, ишиалгиями, радикулитами скрываются множественные метастазы в костях. Рентгенологические изменения в последних могут быть выявлены иногда через длительный срок после появления болей. С течением времени может наступить сплющивание позвонка и патологический перелом трубчатой кости.
Метастазы рака молочной железы в легких протекают вначале бессимптомно и обнаруживаются лишь рентгенологически в виде округлых теней с довольно четкими контурами, иногда же в виде тяжистой инфильтрации по лимфатическим путям («раковый лимфангит»), С течением времени присоединяется кашель, сначала сухой, а затем с мокротой, в которой могут обнаруживаться следы крови. Переход на плевру сопровождается образованием мелкой высыпи по плевральным листкам с выпотом, вначале серозным, а затем и кровянистым.
Печень поражается обычно множественными метастазами, растущими вначале довольно медленно и ничем себя не проявляющими. С ростом отдельных узлов печень увеличивается в размерах, становится бугристой, край ее делается неровным и плотным, выступая намного из- под края реберной дуги и опускаясь до уровня пупка и ниже. При сдавлении крупных желчных путей иногда присоединяется желтуха, а при диссеминации по брюшине — асцит.
Метастазы рака молочной железы в мозгу характеризуются головными болями, рвотой, падением зрения и другими функциональными нарушениями. Течение их довольно быстрое. Поражение задней доли гипофиза сопровождается характерным симптомом несахарного мочеизнурения, тошнотой и рвотой, иногда ухудшением зрения.
Метастазы в молочную железу с другой стороны отмечаются в поздних стадиях не так уже редко (в 3,5—14%). Они чаще возникают при опухолях медиальной локализации и при выраженном лимфостазе. При появлении опухоли в другой молочной железе через длительный срок после радикальной операции трудно решить вопрос о наличии метастаза или вновь возникшей первичной опухоли. Отсутствие в других местах и особенно в лимфатических узлах признаков метастазов позволяет рассматривать такой узел как новую первичную опухоль и применить рациональное радикальное лечение.