Случайная и преднамеренная передозировка снотворных встречается довольно часто. По данным Американской ассоциации центров отравлений, транквилизаторы и снотворные постоянно входят в первые пять классов препаратов, при передозировке которыми наблюдается наибольшее количество смертей от лекарственных отравлений, хотя непосредственной причиной смерти эти средства обычно не являются. Возможно, количество летальных исходов при передозировке снотворными больше, чем официально зарегистрировано, так как эти препараты применяются чрезвычайно широко.
Особые фармакологические свойства
Передозировка нескольких транквилизаторов и снотворных опаснее отравления одним препаратом, так как возможно синергичное действие на рецепторы ГАМК. Например, как барбитураты, так и бензодиазепины связываются с этими рецепторами, но барбитураты увеличивают длительность открывания ионных каналов, а бензодиазепины — частоту.
Толерантность
У лиц, длительно принимающих снотворные, даже относительно большие дозы могут не оказать ожидаемого действия. Это постепенное ослабление эффекта препарата при регулярном приеме называется толерантностью. Толерантность обусловлена в основном фармакодинамическими изменениями. К этим препаратам легко развивается перекрестная толерантность.
Зависимость, абстинентный синдром
Физическая зависимость — состояние, проявляющееся развитием физиологических нарушений при резкой отмене препарата. Все снотворные вызывают зависимость. Абстинентный синдром возникает примерно у трети больных, длительно принимающих бензодиазепины, при внезапном снижении дозы или прекращении приема препарата. Абстинентный синдром протекает тяжелее при приеме короткодействующих препаратов, высокой дозе, а также при сопутствующих соматических и психических заболеваниях.
Симптомы передозировки снотворными
Симптомы выраженной передозировки снотворных напоминают отравление этанолом: невнятная речь, атаксия, нарушения координации. При среднетяжелых отравлениях возможны оглушение и сопор, при тяжелых — кома с полной утратой реакции на внешние раздражители. Как правило, чем глубже торможение ЦНС, тем выраженнее угнетение дыхания. Гиповентиляция приводит к респираторному ацидозу, который усугубляет сердечно-сосудистые нарушения.
По данным осмотра нельзя установить конкретный препарат, но можно определить его класс. Для отравления всеми снотворными характерна гипотермия, но больше она выражена при отравлении барбитуратами. Последние могут вызывать также фиксированную токсидермию в виде буллезных высыпаний в местах давления на кожу. Впрочем, это неспецифический симптом, наблюдающийся также при отравлениях окисью углерода, метадоном, имипрамином, глутетимидом и бензодиазепинами. Метаквалон вызывает мышечную ригидность и клонус, глутетимид оказывает М-холиноблокирующее действие. Передозировка хлоралгидрата приводит к угнетению дыхания и нарушениям работы сердца, в том числе опасным для жизни желудочковым аритмиям, обусловленным действием активного метаболита трихлорэтанола.
В раннем периоде передозировки снотворными смерть наступает от остановки дыхания и шока, позднее — от ОПН, пневмонии, синдрома острого повреждения легких, отека мозга и полиорганной недостаточности.
При в/в введении больших доз транквилизаторов и снотворных интоксикация обусловлена действием растворителя пропиленгликоля (артериальная гипотония, гиперосмолярная кома, метаболический ацидоз). Липидный носитель при в/в введении пропофола вызывает опасный для жизни метаболический ацидоз.
Диагностика передозировки
По показаниям проводят лабораторные исследования (уровень электролитов, печеночных ферментов, глюкозы, показатели функции почек и щитовидной железы, газы артериальной или венозной крови, исследование СМЖ). Может потребоваться КТ головного мозга. Стандартный скрининг на психоактивные вещества обычно бесполезен, так как он позволяет выявить оксазепам и десметилдиазепам, но не большинство других бензодиазепинов.
Помощь в диагностике передозировки снотворными может оказать определение сывороточной концентрации этанола или фенобарбитала, однако стандартных методов оценки концентрации других снотворных нет. Рентгенография живота иногда выявляет хлоралгидрат в ЖКТ.
Лечение передозировки снотворными
Смерть при отравлении снотворными наступает в результате сердечно-сосудистой недостаточности и угнетения дыхания, поэтому необходимо тщательно следить за состоянием больного и поддерживать проходимость дыхательных путей, оксигенацию и гемодинамику. При нестабильности гемодинамики проводят инфузионную терапию, при неэффективности назначают сосудосуживающие средства. При аритмиях, вызванных хлоралгидратом, с осторожностью применяют адреноблокаторы.
В некоторых случаях передозировки снотворных могут потребоваться не только ИВЛ, но и другие инвазивные методы лечения. При передозировке хлоралгидрата с развитием опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений, при приеме чрезвычайно больших доз фенобарбитала или мепробамата, требующих длительной ИВЛ, рекомендуется проведение гемодиализа.
Удаление снотворного из ЖКТ
При массивной передозировке снотворного и стабильном состоянии больного назначают активированный уголь. Многократное введение активированного угля позволяет увеличить элиминацию фенобарбитала на 50—80%. Промывание желудка проводят только при отравлениях препаратами, замедляющими перистальтику или образующими конкременты в ЖКТ (в частности, фенобарбиталом и мепробаматом).
Антидоты
Флумазенил – конкурентный блокатор бензодиазепиновых рецепторов быстро устраняет седативное влияние бензодиазепинов. Однако при нарушениях сознания и отравлении неизвестным препаратом риск применения флумазенила может быть слишком большим.