Каузалгия — синдром, характеризующийся интенсивными болями жгучего характера, обусловленный повреждением периферических нервов; редко — центральных отделов чувствительного пути (зрительного бугра — подкоркового центра болевой чувствительности). Боли усиливаются при раздражении кожных рецепторов и при возникновении различных эмоций от физических и психических воздействий.
Распространенное мнение о том, что каузалгия развивается только при частичных перерывах нервных стволов, не всегда подтверждается. Возможность возникновения тяжелой каузалгии при наличии полного анатомического перерыва нервов наиболее убедительно доказывается случаями каузалгии у ампутированных.
Каузалгия развивается обычно после ранения крупных нервных стволов. Изменения в нервных стволах при каузалгии носят разнообразный характер: от самых грубых нарушений их целости, когда полный перерыв не подлежит сомнению, до случаев, когда макроскопические изменения в нерве почти не определяются.
Симптомы каузалгии
Каузалгические поля, как отмечают все авторы, изучавшие этот болевой синдром, могут занимать территории разной протяженности. Они или ограничиваются одной пострадавшей конечностью, или частью ее (каузалгии со сравнительно легким течением), или распространяются на одноименную с больной конечностью половину тела или на всю поверхность его (при наиболее тяжелой каузалгии). У одной больной каузальгическое поле имело форму «полукуртки». У другой женщины после инсульта, сопровождавшегося левосторонней гемиплегией, развился тяжелейший болевой синдром: постоянные, необычайной интенсивности жгучие боли занимали всю левую половину тела. Картина болезни с резко выраженными изменениями в эмоциональной сфере, невозможностью дотронуться до больных конечностей по характеру болей носила все Черты каузалгии. Приведенные случаи демонстрируют разнообразие гемисиндромов, обусловленных нарушениями в чувствительной сфере. Гемиалгии и гемигипестезии, носящие иногда черты гиперпатии при каузалгии, давно известны в неврологической клинике.
Можно предположить, что та или иная протяженность каузалгических полей зависит от степени возбуждения зрительного бугра или отдельных его зон, к которым притекают импульсы из очага раздражения, расположенного на периферии в пределах той или иной пострадавшей конечности. Поскольку боли доходят до сознания больных, участие коры в болевых синдромах при каузалгии несомненно. В нейрохирургической клинике известны факты отсутствия сознания боли при некоторых процессах, нарушающих связь зрительного бугра с корой головного мозга.
Симптом «мокрой тряпки» — гигромания, — выраженный в разной степени, в большинстве случаев сопровождает наиболее тяжелые каузалгии. Больные беспрестанно смачивают все тело водой, часто и жадно пьют ее. Ощущение сухости, на которое жалуются больные с генерализованными формами каузалгии, и отвращение к виду сухих предметов, даже к воспоминанию о них, до настоящего времени не находит объяснений. Этот симптом ни разу не был отмечен у женщин.
Все это свидетельствует о сложности патологических процессов при каузалгии, которые не исчерпываются только состоянием возбуждения нервной системы, но и влекут за собой глубокие изменения в общем обмене. Конечность с пораженными нервными стволами менее энергично поглощает кислород и отдает углекислоту по сравнению ср здоровой. Венозная кровь при каузалгии богаче кислородом, меньше содержит углекислоты, больше сахара, а иногда и молочной кислоты.
Изменение характера и более глубокие психические нарушения в одних случаях носят черты депрессии, в других — возбуждения. Одни больные молчаливы, угнетены, настороженно и недоверчиво лежат на своих койках, чаще с закрытой одеялом головой, как бы спасая себя этим от внешних раздражений; некоторые часто плачут и не верят в возможность выздоровления. Другие больные своей раздражительностью, неадекватными реакциями, доходящими до патологического аффекта, громкими стонами и криками производят впечатление тяжелых истероидных психопатов.
Светобоязнь в случаях генерализованного каузалгического синдрома наблюдается, как правило. У некоторых раненых отмечается резкое истощение; они отказываются от еды, ссылаясь на полное отсутствие аппетита.
Поразительны молниеносные перемены в характере и поведении, которые наступали у некоторых раненых после оперативного вмешательства не только на симпатических узлах, но и на нервном стволе, а иногда только на кожных нервах. Эти перемены не только свидетельствуют о лабильности психических нарушений, но и о неустойчивости нервной системы у данных больных.
В редких случаях больные с каузалгией проявляли и черты наркомании, но привыкание к морфину обычно не было стойким и прекращалось после ликвидации болевого синдрома.
Двигательные и чувствительные нарушения при каузалгии бывают выражены у большинства больных в значительной степени. Множественное ранение нервных стволов — кожных и глубоких — наблюдалось в 61,4% случаев. Глубина двигательных расстройств не всегда была обусловлена степенью повреждения того или иного нервного ствола. Нарушенные движения иногда восстанавливались в первые же дни после оперативного вмешательства, особенно после невролиза, артериоэктомии, периартериальной симпатэктомии.
Рефлекторные параличи, которые с известным правом могут быть названы и анталгическими, свидетельствуют о том, что центральный компонент травмы при ранениях периферических нервов несомненно имеет место и до настоящего времени оценивается.
Дрожание раненых конечностей, судорожные подергивания в них, а иногда клонические судороги культи у ампутированных при каузалгии указывают на то, что при болевых синдромах возбуждение иногда не ограничивается только зрительным бугром, но через таламокортикальные пути передается и двигательным центрам соответствующей конечности, а иногда всей одноименной половине тела.
Лечение каузалгии
Консервативное лечение каузалгии, особенно ее тяжелых генерализованных форм, обычно успеха не имеет. Это касается применения различных болеутоляющих средств (назначение морфина из-за привыкания к нему вообще рекомендовать не следует). В период войны этим больным вводили внутривенно новокаин, который в дальнейшем нашел широкое применение при лечении болей различной этиологии. Однако временный эффект этого вида терапии, так же как и различных новокаиновых блокад, а иногда и полная их безуспешность явились поводом для поисков новых лечебных препаратов.
Инъекции гистамина не получили распространения. Мервин, Мозер опубликовали положительные результаты лечения каузалгии гексаметонием и дибензилином.
Гексаметоний — препарат, аналогичный гексонию, вводят внутримышечно. Инъекции прекращают после ликвидации болей (дозы можно понижать). Дибензилин дается внутрь; его доза 10 мг. Лечение должно проводиться под контролем артериального давления ввиду возможной гипотензии.
Из физиотерапевтических методов лечения каузалгии есть положительные результаты от применения анэлектротона наблюдали. Рекомендуется накладывать анод на зону проекции боли. Благоприятный эффект оказывает иногда и электроанестезия, проводимая с помощью гальванического импульсного тока от аппарата «Электросон».
Также применяли при каузалгии грязелечение, причем он пользовался грязью низкой температуры. М. Д. Гальперин отмечал эффективность при каузалгии рентгенотерапии.
Хирургическое лечение
Показаниями к оперативному вмешательству при каузалгии являются: интенсивные боли, наличие выраженных двигательных и чувствительных нарушений без признаков улучшения. В отдельных случаях операция может быть показана и больным, у которых нарушения функций конечности выражены незначительно, а боли очень сильны и не поддаются консервативной терапии.
Сроки оперативных вмешательств зависят от интенсивности болей и от течения раневого процесса. Операции на отдельных нервах при каузалгии в период войны среди раненых производились: в первые 3 месяца — 34,4%; до 4 месяцев — в 58,6% и до 6 месяцев — в 92,8%.
Оперативные вмешательства при каузалгии делятся на: операции на поврежденных нервных стволах и сосудах; операции на симпатическом стволе.
Операции на поврежденных нервных стволах и сосудах следующие:
- невролиз,
- шов нерва (полный или частичный),
- невротомия поврежденных кожных нервов,
- невротомия по А. Г. Молоткову,
- одномоментные операции на кожных и глубоких нервах,
- одномоментные операции на нервах и сосудах.
Невролиз при каузалгиях, как свидетельствует опыт применения этого вида оперативного вмешательства в военные годы, малоэффективен. Даже когда тщательно выделенный из рубцов нерв был неповрежденным, болевой синдром после операции нередко оставался.
Эндоневролиз — еще менее перспективное вмешательство при каузалгии. В. С. Галкин иногда наблюдал эффект после этих операций при каузалгии в стадии затихания.