Мигрень

Мигрень — приступы боли, локализующейся в половине головы. Половинный характер головной боли отражен в латинском назва­нии этой патологии: гемикрания.

Симптомы мигрени

Болезнь начинается в молодости или детском возрасте. Проявляется она приступами, протекающими более или менее однообразно у каждого больного. Обычно приступу передуют продромальные явле­ния — плохое самочувствие, сонливость, разбитость, понижение ра­ботоспособности, угнетенное настроение, апатия или повышенная раздражительность. Приступ нередко начинается аурой в виде тех или иных па­рестезий, мерцательной скотомы, преходящих афатических расстройств, поташнивания, гиперсаливации и других симптомов, непосредственно пред­шествующих головной боли или сопровождающих ее. Головная боль появ­ляется сначала на одной стороне, в одной точке головы. Интенсивность боли постепенно нарастает, и на высоте приступа она становит­ся очень мучительной, иногда невыносимой. Головная боль сопровождается тошнотой, общей гиперестезией и гиперестезией органов чувств. Лицо боль­ного обычно краснеет, реже бледнеет или сохраняет нормальную окраску. Височная артерия напряжена, сильно пульсирует. Больной часто позевы­вает, но уснуть не может. После приступа нередко наступает рвота, после чего больной испытывает большое облегчение и засыпает. Периоды пред­вестников, ауры, головной боли и сна характеризуют только полный приступ мигрени, наблюдающийся не так часто. В большинстве случаев периоды предвестников и ауры мало выражены или совсем не улавливаются больными.

Иногда приступ мигрени осложняется рядом своеобразных явлений (ассо­циированная мигрень), совсем отсутствующих или мало выраженных при hemicrania simplex. Сюда относится прежде всего симптомокомплекс так называемой глазной мигрени —hemicrania ophthalmica. Мелькание в глазах, неясность зрения, появление перед глазами светящихся точек наблю­даются очень часто как непосредственные предвестники приступа, как мигренозная аура. У лиц, страдающих глазной мигренью эти явления также играют роль ауры, но они выражены гораздо ярче.

После стадии отдаленных предвестников или без них больной испытывает крайне неприятные зрительные ощущения. Он перестает ясно видеть ок­ружающие его предметы. Ему мешает какое-то облако или густой туман, за­стилающий половину поля зрения или часть его. Иногда пространство, на­полненное облаком, представляется ограниченным сверкающей ломаной ли­нией (так называемой фортификационной линией), окрашенной в зеленый, красный, желтый или какой-либо другой яркий цвет. Описанные глазные расстройства сопровождаются тупой болью в голове, ощущением тяжести в ней, тошнотой, общей разбитостью, угнетенным настроением. Они тяжело переносятся больными. Держатся глазные расстройства десятки минут, за­тем исчезают, после чего обычно развивается гемианопсия. Она также дер­жится большей частью недолго (от нескольких минут до получаса) и сменя­ется острой головной болью. В дальнейшем приступ мигрени протекает, как обычно.

Вторым по частоте симптомом в периоде мигренозной ауры являются па­рестезии. Чаще всего онемение локализуется в дистальных отделах рук, в лице и языке. Парестезии в ногах наблюдаются очень редко. Могут возни­кать вкусовые и слуховые галлюцинации.

Гораздо реже, чем «глазная мигрень», встречается так называемая офтальмоплегическая мигрень (hemicrania ophtalmoplegica). На высоте мигренозного приступа у больного на пораженной стороне развивается полный пара­лич глазодвигательного нерва, который держится еще некоторое время после окончания приступа. Такой рецидивирующий паралич глазодвигательного нерва иногда может закончиться стойким параличом его. Описаны также очень редкие случаи мигрени, протекающие с рецидивирующим параличом отводящего или лицевого нерва (фасциоплегическая мигрень).

Редким вариантом ассоциированной мигрени является гемиплегическая мигрень. В подобных случаях приступу головной боли сопутствует развитие преходящего паралича руки и ноги.

В случае спазма сосудов доминантного полушария гемиплегия может со­четаться с афазией. Иногда афазия, обычно моторная, возникает изолирован­но либо сочетается с парестезиями и снижением чувствительности на правой половине тела.

Под мигренозными эквивалентами понимаются состояния, заменяющие очередной приступ мигрени, протекающие без главного ее признака — го­ловной боли. Так, у больного, страдающего мигренью, может развиться па­роксизм болей в животе со рвотой и диареей (абдоминальная мигрень) или приступ болей в груди (кардиальная мигрень), в тазу или в конечности. Иногда мигренозный эквивалент протекает как лихорадочный криз. Наблю­даются и психические эквиваленты в виде преходящей спутанности, летар­гии. При вестибулярной мигрени головокружение, атаксия, нистагм либо сочетаются с пароксиз­мом головной боли, либо протекают изолированно (вестибулярный эквива­лент мигрени).

Изредка возникают приступы мигрени, затягивающиеся на несколько дней. Это — мигренозный статус (псевдоменингеальная форма мигрени).

Причины мигрени

Одним из важных этиологических факторов мигрени является конституциональное предрасположение к этой болезни, которое нередко бывает наследственным. Существенную роль может играть аллергия. В большинстве случаев имеет место комплексная и далеко не до конца ясная причина. Не случайно среди провоцирующих приступ мигрени моментов должны быть упомянуты очень многие факторы: переутом­ление, бессонница, голод, никотин, алкоголь, половые эксцессы, волнение, напряжение зрения, свет, частая смена света и тени в течение более или менее длительного времени (фотогенная мигрень), различные запахи (кухонный чад), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Женщины болеют мигренью в несколько раз чаще мужчин, и заболевание протекает у них обычно более тяжело.

Патогенез

В основе приступа лежат ангионевротические расстройства. Легко можно допустить наличие при длительных тяжелых приступах также расстройства ликворообращения, поскольку нарушение симпатической иннервации сосу­дов мозга и сосудистого сплетения желудочков должно сказаться и на про­дукции, и на циркуляции цереброспинальной жидкости.

В сложном симптомокомплексе приступа мигрени усматривают две кате­гории симптомов: церебральные и экстрацеребральные. Разумеется, столь часто наблюдающиеся при мигрени зрительные нарушения — фотопсии, выпадение полей зрения, а также преходящие афатические нарушения, сла­бость одной конечности, парестезии в ней — должны быть отнесены к первой, церебральной, категории симптомов и объясняются пароксизмально наступающими нарушениями васкуляризации соответствующих корковых (в основном) территорий. Речь при этом идет об ангиоспазме. Головная же боль — имеет преимущественно оболочечное происхождение и обусловлена расширением ветвей наружной сонной артерии.

При возникновении после мигренозного приступа стойких неврологических дефектов (гемианопсия, гемиплегия, офтальмоплегия) обычно возникает предположение о возможности органической сосудистой патологии в виде аневризмы или ангиомы. Однако ангиографические исследования, проведен­ные Пирсом у группы больных с осложненной мигренью, дали нега­тивный результат. Следует допустить, что иногда в основе очаговых осложнений лежит ишемическое поражение соответству­ющих отделов мозга или нервных стволов.

Течение. Начавшись в юношеском или даже детском возрасте, при­ступы мигрени повторяются затем в течение многих лет, становясь с возрас­том все более редкими. В период полового увядания они часто совершенно прекращаются.

Диагностика мигрени

Распознавание мигрени связано с необходимостью исклю­чить все органические страдания нервной системы, вызывающие головную боль, в первую очередь опухоль головного мозга, абсцесс. Во всех случаях надо проверить глазное дно. В пользу диагноза мигрени говорят следующие данные: 1) у исследуемого отсутствуют симптомы органического поражения головного мозга; 2) приступы головной боли начались в юношеском или детском возрасте; 3) боли локализуются в половине головы; 4) приступ боли имеет характерное течение; 5) сон или рвота купируют приступ или резко уменьшают его тяжесть; 6) в промежутке между приступами человек совер­шенно здоров; 7) анамнестически констатируется наследственное предраспо­ложение к болезни.

Диагноз гемиплегической и офтальмоплегической мигрени обычно тре­бует ангиографического исследования. Некоторую роль в дифференциал ь- ной диагностике имеет то обстоятельство, что поражение глазодвигательно­го нерва, вызванное паралитической формой аневризмы виллизиева круга, сохраняется стойко, в то время как типичные случаи офтальмоплегической мигрени протекают в виде рецидивирующих приступов, разделенных перио­дом полного восстановления. Под маской приступа мигрени может протекать разрыв аневризмы и в таких случаях (в отличие от паралитических форм) парез глазодвигательного нерва может иногда восстанавливаться.

Большие трудности возникают в случаях так называемой мигренозной невралгии Гарриса, описываемой также под названием гистаминной мигре­ни Хортона. Близкими, если не идентичными, синдромами являются цилиар­ная невралгия и невралгия видиева нерва. Заболевание характеризуется пароксизмами жестоких болей в области глаз и виска. Больные мечутся, кричат от боли. Наблюдается слезотечение и набухание слизистой носовых ходов на стороне боли. При невралгии крыло-небного узла боли локализуется не­сколько ниже (глаз, челюсть, зубы, рука).

Лечение мигрени

Следует различать лечение приступа мигрени и профилакти­ческое лечение.

Во время приступа мигрени облегчение наступает после применения тепла на голову, реже холода. Иногда помогают мытье головы горячей водой, стягивание головы платком, горчичники на затылок, горячие ножные ванны, смазыва­ние висков ментолом. Лекарственные назначения особенно эффек­тивны во время ауры. Рекомендуется назначение анальгетиков (ацетилсалициловая кислота, анальгин, амидопирин, фенацетин, ан­типирин). Целесообразно сочетание анальгетиков с кофеином и ко­деином. Особая роль в лечении мигрени принадлежит эрготамину и его производным благодаря их антисеротон и новому действию. Инъекция эрготамина (0,001 г в 1 мл) на протяжении первого часа острой атаки болей почти у всех больных купирует приступ. При необходимости через час инъекцию можно повторить. Однако длительные инъекции эргота­мина чреваты развитием эрготизма с поражением периферических сосудов конечностей. Полагают, что инъекции эрготамина при длительном примене­нии не должны делаться чаще, чем два раза в педелю. Эрготамин может на­значаться внутрь (15—20 капель), под язык и в свечах. Значительным эф­фектом обладают дегидрированные производные эрготамина, например дигидроэрготамин (по 35—20 капель). Широко практикуется сочетание эрготамина с кофеином (кофетамин, кофергот), с антигистаминиыми и противорвотными препаратами и барбитуратами. Иногда облегчение приносит внутривенное вливание 40% глюкозы. В случае развития мигренозного статуса необходима госпитализация больного. Показано капельное внутри­венное вливание растворов, содержащих 40% глюкозу, папаверин, витамин В, строфантин, в случае упорной длительной рвоты — антиэметические средства (этаперазин, трифтазин, галоперидол, дроперидол) и вливание хлорида натрия.

Профилактическое лечение мигрени состоит в нормализации жизненного уклада, назначении повторных курсов антигистаминных средств, барбиту­ратов, транквилизаторов. Как и при лечении приступа мигрени, важнейшее значение в профилактике имеют производные эрготамина (дигидроэргота­мин).

Мощным профилактическим действием обладают антисеротониновые пре­параты типа метисергида. Однако оказалось, что их систематический прием может осложняться развитием тяжелого заболевания — ретроперитонеального фиброза. При наличии депрессивного фона настроения во многих слу­чаях отличный эффект дают антидепрессанты (амитриптилин). Примерно 20—30% больных резистентны ко всем вышеперечисленным препаратам. В та­ких случаях, учитывая у некоторых из подобных больных эпилептоидной активности на электроэнцефалограмме, находит применение длительный прием антиконвульсивных средств, в первую очередь дифенина.