Фантомные боли (резко болезненные ощущения в удаленной части конечности) впервые описаны Паре в XVI веке.
Признаки фантомных болей
Фантомные боли могут быть очень продолжительными в течение нескольких десятков лет (до 49—50 лет). Описаны случаи появления фантомных болей спустя много лет после ампутации. В. Л. Лесницкая наблюдала возникновение фантомных болей через 30 лет после ампутации.
Провоцирующими моментами могут явиться инфекции, травма, отрицательные эмоциональные переживания. Боли, испытываемые в дистальных отделах отсутствующей конечности, особенно отчетливо ощущаются в период обострения. При затихании болей фантомная конечность, по ощущению больных, укорачивается, приближается к культе.
Характер симптомов фантомных болей может быть разнообразным: от простого ощущения «покалывания» до крайне интенсивных «стреляющих, сжимающих, выкручивающих» болей. Иногда наблюдаются выраженные в разной степени жгучие боли со всеми другими признаками каузальгии.
Диагностическое значение имеет ощущение положения фантомной конечности (ее дистальных отделов) в момент обострения болей. Появляющееся в период обострения чувство сгибания пальцев фантомной руки может свидетельствовать о раздражении срединного или локтевого нерва. Те же ощущения в отсутствующей нижней конечности будут указывать на раздражение большеберцового нерва.
Участие центральной нервной системы в клинике фантомно-болевого синдрома в свете рефлекторной теории И. П. Павлова представляется следующим образом. Длительное раздражение на периферии, его интенсивность и состояние нервной системы у различных больных обусловливают вовлечение в патологический процесс соответствующих отделов головного мозга: зрительного бугра, коры теменной доли, а иногда центральных отделов других анализаторов.
Профилактика фантомных болей
В этом вопросе вполне уместно цитировать Н. И. Пирогова, высказавшего известный теперь каждому постулат о том, что важнее предупредить болезнь, чем лечить ее. Во время производства ампутации следует сделать все возможное, чтобы предохранить оперируемого от образования болезненной культи. Основными правилами, которых следует придерживаться при производстве ампутации, являются следующие.
Для предупреждения сдавления окончаний нервов в кожном рубце и подкожной клетчатке необходимо из нее по возможности выделять стволы наиболее крупных кожных нервов, захватывая их кровеостанавливающими зажимами во время образования кожного лоскута. При пересечении мышц то же следует производить в межмышечных промежутках, тем более что в этих областях обычно проходят и кровеносные сосуды, которые подлежат перевязке. Следует обеспечить достаточную длину мышечных лоскутов для покрытия опилов костей, апериостально обработанных острыми инструментами. Магистральные нервные стволы и подкожные нервы подлежат высокому отсечению после предварительного осторожного выделения нервов из клетчатки без грубого их вытяжения, которое может вызвать разрыв волокна на протяжении нервного ствола и образование микроневром и искаженных рецепторов. При этом методе обработки нервов культи невромы обычно возникают в межмышечных, лишенных рубцов пространствах и не дают болевых симптомов.
Связывая возникновение ампутационных болей с развитием невром и включением их в рубцы, хирурги уже давно предложили ряд методов, предохраняющих нервные стволы от образования концевых невром: вшивание конца нерва в вышележащий отдел, клиновидное иссечение культи нервного ствола, использование эпиневрия для закрытия среза нерва, прижигание его конца спиртом, формалином, карболовой кислотой, электротоком, замораживанием. Для предотвращения болевого синдрома было предложено лигирование нервного ствола.
В подавляющем большинстве случаев при тугой перевязке нервного ствола шелком удается препятствовать образованию невромы на его конце. Однако при проверке этого метода в клинике перевязка нерва при наличии нагноения в культе не гарантировала от возникновения ампутационных болей.
Третье направление в профилактике фантомных болей — образование искусственной «периферии» для нерва, в которую могли бы прорастать аксоны пересеченного нервного ствола. Для этой цели предложено проводить невротомию на довольно значительном расстоянии от места ампутационного пересечения нерва с алкоголизацией периферического отрезка и немедленным наложением шва на место, где была произведена невротомия.
Пересеченные аксоны центрального отрезка прорастают в периферический, где произошло перерождение Валлера. При прорастании часть нервных волокон теряется в периферическом отрезке, другая часть дорастает до периферии к моменту заживления ампутационной культи.
Близко к этому методу стоит способ М. П. Соколовского, при котором перед ампутацией специальным разрезом обнажают нервный ствол на расстоянии 10 см выше предполагаемой ампутации. После внутриствольнои анестезии нерв перевязывают двумя кетгутовыми лигатурами 3 см одна от другой; затем производят ампутацию, во время которой дополнительную обработку нерва не производят. Отрезок нерва между лигатурами и к периферии от них подвергается дегенерации. Через 6—8 дней кетгутовые лигатуры рассасываются и наступает регенерация волокон из центральной части нерва; последние достигают конца периферического отрезка примерно через 100—110 дней, без образования невромы. К этому времени заканчиваются репарационные процессы в ампутационной культе. «Создание периферии» для нерва может быть обеспечено и подшиванием к срезу нерва формалинизированного или замороженного трансплантата.
Таким образом, для борьбы с образованием болезненной невромы имеется три основных хирургических метода: высокое пересечение нерва, создание «периферии» для нерва, перевязка нерва. Не следует пересекать сосуды и нервы на одном уровне и особенно перевязывать их одной лигатурой, так как это ведет к образованию массивного рубца, в который включаются окончания как спинальных, так и вегетативных волокон.
Лечение фантомных болей
Лечение ампутационных болей, как и других болевых синдромов при ранениях периферических нервов, должно являться комплексным. Его надо начинать с физиотерапии, бальнеотерапии, которые иногда оказывают стойкий терапевтический эффект. Среди этих методов заслуживает внимания электроанестезия, гальваногрязь или грязевые аппликации. Следует назначать также инъекции витамина B1 с новокаином.
В практике лечения фантомно-болевого синдрома используют новокаиновые блокады, которые могут иметь и диагностическое значение: инфильтрация 0,5—1 % раствором новокаина (внутрикожно или подкожно) части рубца, расположенного в зоне иннервации того или иного кожного нерва, иногда приводит к прекращению фантомных болей, что свидетельствует об участии этого нерва в болевом синдроме. Эффективна бывает футлярная блокада. Однако терапевтический эффект при новокаиновых блокадах является нестойким. В ряде случаев показаны паранефральные блокады и внутривенные вливания новокаина. Лучший эффект при ампутационных болях оказывают блокады симпатических узлов, но их применение ограничивается сложностью техники и временным эффектом.
В значительном числе случаев фантомно-болевой синдром требует хирургического лечения. Это обычно имеет место в тех случаях, когда при ампутации не производилась обработка нервов культи или заживление раны было длительным, протекая с тяжелым нагноением.
Диапазон методов хирургического лечения фантомных болей очень велик, начиная от многократных реампутаций и высоких экзартикуляций до операций на крупных нервных стволах конечностей или кожных нервах, на задних корешках, сосудах, различных отделах симпатической нервной системы, оперативных вмешательств на спинном, головном мозге (хордотомия, лейкотомия, частичная резекция коры теменной доли).
Весь перечисленный арсенал хирургических способов лечения фантомных болей говорит о трудностях, которые приходится преодолевать при решении вопроса о выборе хирургического вмешательства.
Поэтому перед операцией необходимо тщательно исследовать больного с целью уточнения, какие именно глубокие или кожные нервы обусловливают данный болевой синдром или болезненность связана с поражением других тканей культи — сосудов, костей. Только в случаях, когда оперативное вмешательство оказывается безрезультатным, может быть поставлен вопрос о преганглионарной симпатэктомии, которая в настоящее время является наиболее обоснованной и клинически проверенной из всех вмешательств на симпатическом стволе.