Хирургический доступ к нерву

При хирургическом доступе к нерву нельзя руководствоваться только быстротой и простотой его обнаружения, а следует исходить из тех последствий, которые может вызвать в послеоперационном периоде сделанный разрез.

После пересечения кожных нервов образуются болезненные невромы, перерезаные поперек мышцы дают грубые рубцы, часто спаивающиеся с рубцами кожи и фасции. Поэтому разрезы, проходящие непосредственно над проекцией нервных стволов, так называемое проекционно-анатомические доступы к нервам, нельзя считать правильными. В этих случаях разрез кожи, фасции и места разведения мышц приходятся в одной плоскости; это приводит после такой операции к образованию малоподвижного плотного рубца, который идет вплоть до нерва, сдавливая и нарушая его регенерацию, что особенно опасно в тех областях, где нервы не покрыты мышцами; между тем здесь они чаще всего и ранятся. Совершенно недопустимо также идти непосредственно на легко прощупываемую, резко болезненную неврому.

В связи с этим Кохером были предложены кожные разрезы для доступа к нервам, проходящие перпендикулярно к ходу нервных стволов. При этом совпадение рубцов кожи, фасций и мышц, разводимых продольно, происходит на меньшем протяжении, что создает более благоприятные условия в послеоперационном периоде. Однако эти разрезы для восстановительной хирургии на периферической нервной системе совершенно неприемлемы из-за недостаточного доступа к нервным стволам. Из такого разреза невозможно произвести мобилизацию и сшивание нерва.

Учитывая различные клинические данные (поражение мышц, сосудов, костей) и топографо-анатомические отношения, необходимо придерживаться следующих основных принципов при операциях на нервных стволах: при доступе к нерву нужно прежде всего обнажить центральный и периферический его концы, выше и ниже места поражения, потому что выделение отрезков нерва в пределах здоровой ткани всегда вносит ясность в самые запутанные случаи; образующиеся после оперативного вмешательства рубцы кожи и фасций не должны располагаться над нервом; при наличии мышц желательно, чтобы место их разведения не совпадало с разрезом фасций — согласно принципу внепроекционных разрезов по Г. А. Рихтеру.

Хирургический доступ к нерву должен быть проведен таким образом, чтобы во время операции он мог быть продлен в обе стороны, а размеры операционной раны позволили свободно проделать все необходимые манипуляции. Разведение мышц при подходе к нерву должно производиться только по межмышечным щелям. Там, где необходимо рассечь мышцы поперек, разрез предпочтительнее производить в сухожильной части, вне проекции нерва.

Нужно стараться как можно меньше пересекать кровеносные сосуды и по возможности оперировать «сухо». Операции на нервных стволах под жгутом надо считать совершенно недопустимыми, так как большинство из них продолжается сравнительно долго, а туго наложенный жгут, вызывая длительные парезы здоровых нервных стволов, нарушает регенерацию травмированного нерва. Кроме того, при операции под жгутом имеется большая опасность ранения сосудов.

При кожном разрезе не следует ранить крупных ветвей подкожных нервов, на концах которых в послеоперационном периоде образуются болезненные невромы, которые могут потребовать даже повторного оперативного вмешательства.

В случае уже имеющихся кожных рубцов, находящихся в пределах операционного поля, следует их иссекать, в каком бы направлении они пи шли. Мобилизация кожного края, содержащего рубец, совершенно недопустима из-за опасности гангрены кожного лоскута. При наличии уже имеющейся раны, поперечного или косого рубца очень удобно прибавить к его концам два продольных разреза, идущих вне проекции нервных стволов. Получается разрез, по форме напоминающий горизонтально лежащую букву зет, а при косом рубце получается S-образный разрез.

Хирург, оперирующий на периферической нервной системе, должен владеть оперативной техникой на всех тканях конечностей, так как нередко одновременно с вмешательством на нервах приходится производить сшивание сухожилий, исправление костных деформаций, сосудистый шов и кожную пластику.