Видеоторакоскопическая лобэктомия
В течение последнего столетия торакотомия остается золотым стандартом хирургического доступа к органам грудной клетки. Первая заднебоковая торакотомия выполнена в 1891 г. французским хирургом T. Tuffier, а первая торакоскопия, как известно, выполнена в 1910 г. профессором Каролинского университета в Стокгольме (Швеция) H. Jacobeus. Классическая торакотомия по Оверхольту, боковая или переднебоковая торакотомия, торакотомия с сохранением мышц, двусторонняя торакостернотомия — все они, в условиях правильного выбора, обеспечивают превосходную визуализацию и удобство манипуляций.
Но любая торакотомия остается одним из самых болезненных хирургических доступов, и не только из-за длины разреза и рассечения мышц, а прежде всего из-за очевидной необходимости вскрыть и развести межреберный промежуток. Более того, торакотомная боль и дискомфорт не проходят через неделю или месяц, часто напоминают о себе в течение года.
Таким образом, травматичность хирургического доступа к грудной клетке может превышать травматичность собственно самого вмешательства (как это бывает в лечении спонтанного пневмоторакса или при диагностической биопсии легких). Все попытки компромиссов оказывались неудачными. Уменьшение размеров раны неизбежно ведет к ограничению визуализации и существенно затрудняет манипуляции хирурга. Попытки выполнения «видео-ассистированных» вмешательств в виде миниторакотомии с дополнительной подсветкой и выводом изображения на монитор лишены смысла, как только появляется потребность вскрыть межреберные мышцы и развести ребра расширителем.
С появлением и совершенствованием видеоторакоскопической техники Karl Storz взгляды торакальных хирургов на доступ к плевральной полости должен измениться, особенно после революционного внедрения лапароскопической холецистэктомии и с началом производства оптик Hopkins II компании Карл Шторц (Германия).
Почему даже в развитых странах львиная доля вмешательств на грудной клетке и до сих пор выполняется через болезненный доступ, а развитие видеоторакоскопической хирургии «отстает» от лапароскопии почти на 20 лет? И почему в отдельных центрах торакальной хирургии едва ли не каждая третья лобэктомия выполняется торакоскопически?
Сдерживающие факторы развития видеоторакоскопии Karl Storz трудно назвать надуманными, поскольку есть ряд объективных препятствий для массового внедрения торакоскопической хирургии с видеоподдержкой (video-assisted thoracic surgery, VATS). Среди наиболее значимых следующие:
— безопасность выполнения операции – многие считают, что фактически закрытая грудная клетка создает очевидные трудности с обеспечением контроля кровотечения при манипуляциях на корне легких.
— радикальность онкологических операций — специфика, необычность двухмерной визуализации, невозможность мануальной пальпации, сложность лимфодисекции вызывают сомнения в целесообразности такого доступа при хирургическом лечении злокачественных новообразований легкого у целого ряда специалистов ”Старой” школы хирургов;
— несмотря на ожидаемые преимущества малоинвазивного вмешательства отдаленные функциональные результаты не отличаются существенно от стандартной торакотомии. Показатели спирометрии совпадают при любом из доступов через 2-3 мес.
— стоимость эндоскопического оборудования и расходных материалов для выполнения VATS. Однако время реабилитации пациентов при использовании эндоскопического метода вмешательства, несомненно, меньше.
VATS-лобэктомия не является новой операцией, правила обращения с пораженной долей легкого остаются неизменными. Поскольку видеоторакоскопия – это, прежде всего, новый доступ, логично искать преимущества именно со стороны хирургического доступа, в частности по следующим критериям: уменьшение выраженности послеоперационной боли, незначительная по сравнению с торакотомией потеря функции внешнего дыхания и раннее восстановление.
Уменьшение выраженности послеоперационной боли является едва ли не самым ожидаемым следствием малоинвазивного вмешательства. Многочисленные публикации свидетельствуют о сравнительно меньшем количестве применения анальгетических препаратов и лучшие субъективные оценки пациентов, оперированных видеоэндоскопически. По объективным данным, малоинвазивный доступ «меньше болит».
На сегодняшний день под видеоторакоскопической или VATS-лобэктомией чаще понимают анатомическую резекцию доли легкого с лимфодисекцией, проведенной с использованием торакоскопа (лапароскопа) и доступом без разведения ребер. Именно о таком варианте лобэктомии речь идет и далее. Значит ли это, что «гибридным» операциям нет места? Совсем нет. Но объединять пациентов с «чистой» VATS и пациентов с миниторакотомией с видеоподдержкой и обобщать результаты лечения некорректно. Это различные вмешательства.
Довольно ожидаемыми также оказались результаты сравнения показателей спирометрии. Отсутствие рассечения значительного мышечного массива неизбежно должно положительно повлиять на показатели внешнего дыхания. Действительно, у пациентов после торакоскопии и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и форсированный объем выдоха за первую секунду (ФОВ1) были достоверно лучше показателей больных, перенесших торакотомию. Но и здесь есть нюансы. Следует обратить внимание, с какой именно торакотомией исследователи сравнивают VATS. Известный факт, что боковая или даже задняя торакотомия с сохранением широкой мышцы спины имеет прекрасные функциональные результаты. Наверное, именно с этим связаны различия в публикациях, где больные после VATS имеют лучшие показатели спирометрии в период от первых 2 недель до первых месяцев. В дальнейшем VATS не будет отличаться от торакотомии по показателям внешнего дыхания.
Своеобразным интегральным критерием, который применяется для оценки малоинвазивных вмешательств, с использованием торакоскопической стойки Karl Storz, является так называемое восстановление пациента, под которым понимают возвращение к социальной активности. Может, определенный положительный эффект уменьшения выраженности боли и отсутствие значительного ухудшения функции внешнего дыхания теряются на фоне негативных эффектов лобэктомии или имеющегося хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ)? Иными словами, для пациента с ампутацией конечности нюансы хирургической техники будут иметь скорее второстепенное значение. Для видеоторакоскопической лобэктомии мы не нашли однозначного ответа. С одной стороны, ряд публикаций свидетельствует, что возвращение к предыдущей активности после VATS следует ожидать через 2-2,5 мес., а восстановление после перенесенной торакотомии может продолжаться 4-8,5 мес. С другой стороны, следует отметить, что в систематическом обзоре публикаций разницы между торакотомией и VATS в терминах окончательного восстановления не обнаружено.
Следовательно, можно утверждать, что, с точки зрения пациента, видеоторакоскопический доступ c использованием эндоскопического оборудования Karl Storz при выполнении лобэктомии ничем не уступает традиционной торакотомии. И если согласиться с тем, что окончательное функциональное восстановление и возвращение пациента к предыдущей активности отличается несущественно, то послеоперационная боль является меньшей, а функция внешнего дыхания сохранена лучше, особенно в первые недели после в VATS-вмешательства. Однако насколько онкологически адекватна видеоторакоскопия? Не страдает ли в угоду модным тенденциям малоинвазивных вмешательств безопасность выполнения операции? Еще раз подчеркнем, что речь идет о новом доступе для выполнения традиционного вмешательства. VATS-лобэктомия не предусматривает компромиссов по объему резекции, отличная только техника ее выполнения. Поэтому неудивительно, что через столько лет со времени выполнения первых VATS-лобэктомий онкологическая адекватность не вызывает сомнений, особенно если акцентировать внимание на новейших разработках в области онкологии компании Karl Storz. На данный момент на Российском рынке появились новые видеоэндоскопические системы автофлуарисцентной диагностики PDD, которые позволяют в специальном спектре света определить раковые патологии, позволяющие предотвратить повторные метастазы. Но, к сожалению, в России таких новейших систем производства компании Карл Шторц достаточно мало.
Более того, в метаанализе, опубликованном недавно, установлено даже улучшение 5-летней выживаемости больных, которым была проведена торакоскопическая лобэктомия. Также в группе VATS лучшими были показатели возникновения послеоперационных осложнений и местного рецидирования. Правда, показатели годовой, 3-летней выживаемости и возникновение отдаленного метастазирования не отличались в группах сравнения.
В работах с большим количеством наблюдений даже доказано достоверное снижение летальности среди пациентов, оперированных торакоскопически (малоинвазивным эндоскопическим путем). Качество исполнения торакоскопической лимфодисекции также не уступает торакотомии.
По данным анализа 68 350 лобэктомий, выполненных в США в течение 2 лет, среди которых более 10 тыс. операций (15%) проведено торакоскопически, обнаружено меньшее количество послеоперационных осложнений после VATS (40%) по сравнению с торакотомией (45%). При одинаковых показателях летальности в группе VATS короче была и продолжительность госпитализации (5 дней на 7). Чем объяснить столь оптимистические результаты? Неужели это следствие уменьшения выраженности послеоперационной боли и сохранения мышц? Здесь справедливости ради следует отметить, что есть прекрасно проведенные исследования, в которых ни одной значимой разницы между торакоскопией и стандартным доступом не обнаружено.
Одним из сдерживающих факторов внедрения любой технологической инновации может стать ее цена и “инертность” наших хирургов. К большому сожалению, стоимость только сшивающих аппаратов для обработки элементов корня легкого является слишком высокой, не говоря уже о стоимости торакоскопического оборудования и набора инструментов для многократного использования.
Однако, как ни странно, в зависимости от способов подсчета стоимости вмешательств, можно столкнуться с разными цифрами, но в итоге видеоторакоскопическая лобэктомия выходит дешевле открытой. Так, средняя стоимость видеоторакоскопической лобэктомии в США составляет 49,9 тыс. дол. США, а открытой — 56 тыс, в России, безусловно стоимость операций значительно дешевле, но стоимость эндоскопической операции обходится дороже.
Считаем целесообразным отметить, что приведенные цифры вряд ли станут для нас ориентиром. Подобные сравнения уместны разве что в частных клиниках, где для минимизации затрат пациента появляется потребность бороться за уменьшение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, сокращение затрат на послеоперационное обезболивание и введение дренажей, уменьшение продолжительности госпитализации. Если же принимать во внимание «бесплатное» пребывание в государственной клинике и широкое применение инструментов многократного потребления при открытых вмешательствах, видеоторакоскопическая лобэктомия оказывается существенно дороже. И этот фактор, наверное, еще долго будет оставаться сдерживающим в наших условиях работы.
Современные англоязычные публикации по VATS акцентируют внимание относительно преимуществ VATS «у правильно отобранных пациентов». Какие критерии указывают на правильно подобранных пациентов? Кому именно показана видеоторакоскопическая лобэктомия? Вопрос сегодня стоит скорее в плоскости «кого можно оперировать торакоскопически, а кого нужно оперировать через минидоступ». Почему в национальных отчетах Франции, Великобритании частота выполнения VATS-лобэктомий составляет 4-5%, а в отдельных центрах достигает 30%?
Подчеркнем очевидный факт — косметический эффект миниинвазивных вмешательств в торакальной онкологии стоит на последнем месте по значению. Главным является уменьшение хирургической травмы, выраженности боли, раннее восстановление активности пациентов. У каких больных для достижения оптимальных функциональных результатов мы готовы увеличить продолжительность вмешательства и увеличить его стоимость?
По многочисленным наблюдениям, от применения минидоступа при лобэктомии выигрывают, прежде всего, пациенты пожилого возраста с низкими легочными резервами. Американское общество торакальных хирургов сравнило результаты видеоторакоскопической лобэктомии со стандартным вмешательством через торакотомию у пациентов с низкими функциональными показателями. Общая частота легочных осложнений составила 21% в группе торакотомии, и только 17% в группе VATS (эндоскопическими торакальными вмешательствами). Достоверно меньшая частота осложнений отмечена именно в подгруппе пациентов с низким функциональным резервом.
Однако есть один исключительно важный нюанс — во всех без исключения обработанных публикациях говорится о ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого. Действительно, лобэктомия, выполненная видеоторакоскопически с помощью оборудования Карл Шторц, является онкологически адекватной и сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений, но только у пациентов с первой стадией заболевания.
Что касается техники выполнения VATS-лобэктомии, то применяются различные варианты вмешательств: с применением обычных инструментов и полностью торакоскопических, с обработкой элементов корня легкого от вены или от бронха и др. Вряд ли эти и другие технические нюансы играют решающую роль в характеристике метода.
Конечно, у определенного количества пациентов операция не может быть выполнена торакоскопически, в определенных случаях переход к открытому вмешательству диктуется интраоперационными осложнениями. Сама по себе конверсия не может считаться ошибкой или осложнением, частота конверсий может достигать 23%.
Наконец, даже попытка хирурга выполнить вмешательство с помощью малотравматического эндоскопического доступа является явлением положительным, если за стремлением уменьшить хирургическую травму не страдает цель самого хирургического вмешательства.
Выводы.
Видеоторакоскопическая лобэктомия приобретает все большую популярность и доверие среди торакальных хирургов во всем мире.
Радикальность вмешательств, выполненных видеоторакоскопически, не уступает радикальности традиционных вмешательств, выполненных через торакотомный доступ.
Уменьшение хирургической травмы, раннее функциональное восстановление позволяют уменьшить количество осложнений, особенно у пациентов с сопутствующими легочными или внелегочными заболеваниями.
Своевременная диагностика, выявление опухолей легкого с помощью автофлуорисцентных систем Karl Storz, на ранних стадиях является основной предпосылкой широкого применения видеоторакоскопической лобэктомии в клинической практике торакальных хирургов.
Информация подготовлена компанией «Юни-тек»