Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артрерий это их сужение вследствие различных причин. Синонимы: renal artery stenosis.

Этиология:

—     артериосклероз (70%)
—     фибромускулярные процессы (дисплазии) в области почечной артерии, врожденные, идиопатические (25%)
—     другие изменения (5%; аневризма почечной артерии, артерио-венозные фистулы, внешняя ком­прессия, врожденная гипоплазия, окклюзия вследствие эмболии)

Патогенез: постстенотическое падение давления вызывает в юкстагломерулярном аппарате секрецию ренина, который через ангиотензин-альдостероновый механизм вызывает реноваскулярную гипертонию (ме­ханизм Goldblatt о вторичная гипертония, 1-5% от всех артериальных гипертоний)

Классификация стеноза почечных артерий: проксимальная треть A. Renalis, скорее в среднем участке А. renalis и в области сегментарных почечных артерий.

Симптомы стеноза почечных артерий

• артериальная гипертония (часто головные боли), чаще диастолическая
• гипертонические кризы: опасность инсульта, перегрузка левых отделов сердца

Диагностика стеноза почечных артерий

1. Анамнез и клиническое обследование: в 40% случаев стенотический шум над A. renalis параумбиликально при аускультации, осмотр глазного дна: Fundus hypertonicus различной степени выраженности (суженные артерии, признаки артерио-венозного перекрещивания, очаги Coton-wool, кровотечения, отек зрительного сосочка)
2. В/в пиелография с ранними снимками в первые 5 минут: запоздалое контрастирование почечных лоханок, маленький размер почки по длине (странгуляционная почка > 1,5 см разница), кстати в 50% случаев поражаются обе почки!
3. Секвенционная сцинтиграфия почек с измерением йод-гиппуранового клиренса с каждой стороны отдельно: снижение перфузии пораженной почки (противопоказание: сморщенная почка!)
4. Артериальная ангиография или PSA (дигитальная субтракционная ангиография): диагностика сте­ноза, оценка внутрипочечных сосудов и остального артериального статус, при необходимости допплерсонография
5. Определение ренина с каждой отдельной стороны в почечных венах с помощью катетера: разница > 1,5 является доказательной
6. Тест с каптоприлом: дача блокатора ангиотензин-1- конвертирующего энзима ведет к значительному падению артериального давления и массивному повышению концентрации ренина в сыворотке крови

Лечение стеноза почечных артерий

• консервативное: перкутанная транслюминальная ангиопластика (РТА) = катетерная дилятация с помощью баллона, незначительный риск, на сегодня метод выбора
• оперативное: показания: зависит от различных факторов: несостоятельности ангиопластики, опас­ности окклюзии почечной вены с потерей органа, невозможности медикаментозной терапии артери­альной гипертонии, острой эмболии, травматических повреждений. Тяжелые повреждения паренхимы постстенотической почки или поражение сегментарных почечных артерий являются противопоказанием к операции.
• дезоблитерация при помощи тромбэндартериэктомии (TEA) и Patch-пластики для расширения про­света сосуда
• интерпозиция V. saphena magna или протеза в качестве аорто-ренального Bypass (особенно при фибромускулярном стенозе почечных артерий)
• При витальном поражении почки или повторных безрезультативных попытках реваскуляризации: односторонняя нефрэктомия

Прогноз: функциональный длительный результат (5 лет) с нормализацией артериального давления в 70-85% случаев является хорошим. Лучшие результаты при фибро-мускулярном стенозе почечных артерий.

Операционная летальность: 1-5%, при уже имеющемся нарушении функции почек до 50%.

Осложнения стеноза почечных артерий

• аневризма в области анастомоза, кровотечение, рестеноз, уремия, раневая инфекция