Изолированные стенозы почечных артерий у ряда больных являются причиной злокачественной гипертонии.
Симптомы и диагностика
Это заболевание теперь распознается гораздо чаще, чем раньше, в связи с улучшением методов диагностики. Однако без применения специальных методов исследования нельзя поставить диагноз стеноза почечных артерий, который может быть окончательно установлен лишь путем рентгеноконтрастного исследования сосудов почки (аортография).
Заболевание может встречаться в любом возрасте. Злокачественная гипертония у молодых людей, а также внезапное ухудшение течения гипертонии у лиц старше 40 лет могут считаться подозрительными в отношении окклюзии артерий почек как причины этой гипертонии.
При урологическом исследовании могут быть получены лишь косвенные данные для распознавания заболевания. Известную ценность имеет катетеризация мочеточников с раздельным взятием мочи для последующего исследования. Экскреторная пиелография бывает недостоверна, так как в 50% случаев получаются одинаковые результаты на здоровой и пораженной сторонах. Ценным методом исследования является ренография — исследование функции почек путем внутривенного введения кардиотраста, меченного радиоактивным йодом. С помощью этой методики устанавливается различие в скорости почечного кровотока и величине клубочковой фильтрации. Раздельное исследование мочи позволяет установить разницу в выделении (и реабсорбции) ионов натрия, а также различие в величине экскреции эндогенного креатинина (тест клиренс положительный при разнице более 10%). Эти данные позволяют судить о функции почки и установить показания к завершающему и решающему методу исследования — аортографии.
Контрастирование аорты, артерий почки может быть достигнуто введением контрастного вещества двумя путями:
- через катетер, проведенный через бедренную артерию в брюшную аорту, несколько выше отхождения почечных артерий;
- путем пункции брюшной аорты также выше уровня отхождения артерий почки.
Аорту пунктируют ниже отхождения почечных артерий, но контрастное вещество вводят с помощью пневматического шприца (под большим давлением) при положении иглы в аорте срезом вверх. Струя контрастного вещества забрасывается вверх на 6—8 см и контрастирует сосуды. Пункция аорты ниже отхождения почечных артерий более безопасна, чем выше этого уровня.
При стенозе почечной артерии почка, находящаяся в состоянии ишемии, выделяет ренин, который в печени преобразуется в белковый комплекс. Последний при помощи ферментов преобразуется в октапептид, обладающий сильным сосудосуживающим действием. Пораженная почка имеет сниженную функцию либо совсем перестает функционировать, длительное время оставаясь морфологически совершенно полноценной. Другая почка, находясь под постоянным разрушающим действием гипертензии и сосудосуживающих веществ, циркулирующих в крови, вскоре претерпевает изменения, характерные для артериолосклероза, с гибелью нефронов, что в конце концов приводит к полной функциональной неспособности почки.
Лечение стеноза почечных артерий
До недавнего времени единственным способом лечения гипертонии почечного происхождения являлась нефрэктомия. В связи с успехами хирургии сосудов появилась возможность выполнять реконструктивные операции с восстановлением кровотока и реваскуляризацией пораженной почки. При этом может быть выполнено одно из следующих вмешательств: резекция суженного сегмента сосуда с последующим анастомозом конец в конец; удаление стенозирующей склеротической бляшки — операция эндартериэктомии. На рану сосуда после этого накладывают заплатку из пластмассовой ткани для предотвращения сужения ее просвета.
При невозможности реконструкции самой артерии почки могут быть выполнены анастомозы между ней, с одной стороны, и селезеночной или брыжеечной артерией (или ее ветвью), с другой стороны. Возможна операция обходного шунтирования из аорты в артерию почки, дистальнее места окклюзии. Установление нормального кровоснабжения почки приводит к ликвидации гипертонии и восстановлению полноценной функции ее.
При операциях по поводу стеноза почечных артерий в 86% получают хорошие результаты. В 30% случаев стенозы почечных артерий сочетаются со склеротическими окклюзиями сосудов аорто-подвздошной области, что может потребовать операции и на этих сосудах.