Историческая справка. Наиболее ранние сведения о травматических аневризмах периферических артерий встречаются в трактатах врачей I в. до н.э. Antyllos (III в.) описал шум и журчание аневризмы. Он же предложил перевязку приводящей и отводящей артерии со вскрытием и тампонадой аневризматического мешка. Phylagrios (IV в.) осуществил перевязку проксимального и дистального сосудов с иссечением аневризмы. Anel (1710) разработал операцию перевязки приводящей артерии непосредственно у аневризматического мешка. Hunter (1757) привел классическое описание артериовенозного свища. Letenner (1859) сообщил о наблюдении врожденной аневризмы верхней конечности. В 1856 г. была издана монография Bros об артерио-венозных аневризмах. Первую книгу об аневризмах опубликовал ректор Виленского университета В. В. Пеликан (1816). Для лечения больных аневризмами автор использовал метод одновременной перевязки артерии и вен. Н. И. Пирогов (1866) выделил различные шумовые симптомы при травматических аневризмах, а Nicoladoni (1875) — феномен замедления пульса при перевязке проксимальной артерии или артериовенозного свища при артериовенозной аневризме. В 1888 — 1903 гг. Matos разработал метод операций с удалением травматической аневризмы и сохранением кровотока по поврежденной артерии. Murphy (1896) для восстановления целостности артерии после удаления аневризмы применил циркулярный сосудистый шов. В 1930 г. Levis пришел к заключению о том, что все случаи гемангиоэктатической гипертрофии конечности» являются следствием наличия патологических артериовенозных сообщений. С 50 — 60-х годов XX в. при лечении больных аневризмами стали использовать аутовены и эксплантаты.
Аневризмы периферических артерий подразделяются на приобретенные и врожденные.
Приобретенные аневризмы
Распространенность. Приобретенные аневризмы периферических артерий в 80 — 90 % случаев встречаются в период боевых действий и составляют 9 — 30 % всех ранений сосудов. В мирное время наиболее часто наблюдаются травматические аневризмы (40 — 50 %), аневризмы вследствие поражения сосудистой стенки атеросклерозом (30 — 40 %), после реконструктивных операций на артериях (2-8 %), на почве сифилиса или воспалительного поражения сосудистой стенки (0,1 — 2 %). Приобретенные аневризмы чаще локализуются на бедренной, подколенной, плечевой, подмышечной и общей сонной артериях.
Этиология. На возникновение приобретенных аневризм влияют разнообразные факторы, приводящие к нарушению целостности артериальной стенки: огнестрельные и ножевые ранения; тупые травмы, реконструктивные операции на сосудах, снижающие эластические свойства сосудистой стенки, атеросклероз, эндартериит, сифилис и т. д., вызывающие воспалительно-деструктивные изменения в стенке артерии (эмболии инфицированными эмболами при эндокардите, распространение воспалительного процесса на стенку артерии из окружавших тканей, генерализация инфекций у больных пневмонией, остеомиелитом, циститом). Возникающие вследствие этого воспалительно-некротические процессы в стенке артерии напоминают изменения при остром и подостром артериите и мезоартериите с выраженным разрушением внутренней эластической мембраны.
Патогенез. Образование приобретенных аневризм происходит различными путями и определяется видом и локализацией поврежденного сосуда, этиологическим фактором, размерами дефекта в стенке, наличием сочетанной травмы артерии и вен, скоростью кровотока по поврежденным сосудам.
Истинные склеротические аневризмы у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий развиваются в результате разрушения эластического каркаса стенки артерии, особенно внутренней эластической мембраны на почве основного заболевания.
Микотические (бактериальные, микотически-эмболические) аневризмы возникают при остром воспалительно-деструктивном нарушении структуры интимы, медии, внутренней эластической мембраны и адвентиции под влиянием инфицированных эмболов, проникающих с током крови в определенные участки артериальной системы.
Эрозивные аневризмы являются следствием распространения воспалительно-некротических процессов из периартериальных тканей на стенку артерии с последующим ее разрушением.
В результате патологического изменения интимы и внутренней эластической мембраны может происходить расслоение стенки артерий.
Существует несколько механизмов образования приобретенных ложных аневризм. Если дефекты их стенок (при боковом повреждении) или концы (при полном перерыве) не тромбируются, а раневой канал узкий, то кровь не изливается наружу, а поступает в окружающие ткани, разъединяя их. Процесс разъединения продолжается до тех пор, пока механическое сопротивление мышц, сухожилий, фасций, подкожной клетчатки не начнет противостоять давлению изливающейся крови. Так как в образующуюся полость постоянно поступает кровь, то она в своей центральной части не тромбируется и пульсирует (пульсирующая гематома). Постепенно полость гематомы изнутри покрывается тромбами, фибрином, которые замещаются соединительной тканью, т. е. происходит организация аневризмы. Вначале к 5 — 8-му дню после травмы формируется бесструктурная стенка аневризматического мешка. В течение последующих 2-3 недель в результате прорастания его периферических отделов фибробластами и кровеносными сосудами образуется фиброзная капсула. Через 2 — 3 мес. в стенке аневризмы появляются эластические волокна, а в более поздние сроки — зоны кальцинации и реже — костная ткань.
Появление аневризмы при непроникающих повреждениях артерий обусловлено растяжением сохранившихся слоев стенки боковым давлением крови. Этому способствуют либо высокое давление крови в поврежденном участке артерии, либо дегенеративные изменения ее слоев. Возможен и разрыв измененной стенки артерии с последующим образованием аневризмы, что чаще всего наблюдается при повреждении адвентиции и медии артерии. При одновременном повреждении артерий и вен просветы сосудов сообщаются или непосредственно, или через аневризму. В любом случае артериальная кровь по образовавшемуся дефекту ввиду разности давлений между артериальной и венозной системами проникает в вену. У больных со значительными повреждениями стенки артерий в венозное русло поступает больше артериальной крови, чем в периферическую артерию. Это может сопровождаться развитием ишемии конечности. В периферическом конце вены кровь первоначально доходит только до ближайшего клапана. Проникающая в центральный участок поврежденной вены кровь направляется к сердцу, а затем к легким, создавая дополнительную нагрузку для сердечной мышцы. При больших размерах артериовенозных аневризм и длительных сроках ее существования развивается сердечная недостаточность и легочная гипертензия. Одновременно затрудняется отток венозной крови дистальнее уровня повреждения, что в итоге приводит к появлению хронической венозной недостаточности конечности (расширение подкожных вен, недостаточность клапанов, трофические нарушения).
Существование артериовенозной аневризмы сопровождается глубокой морфологической перестройкой формирующих ее сосудов. Значительно расширяется и приобретает извитой ход приносящая артерия. Истончается ее мышечный слой, отмечаются разрастание коллагеновой ткани, частичное разрушение эластических волокон. Диаметр вен, наоборот, увеличивается. Утолщается ее средняя и внутренняя оболочка, что связано с гипертрофией мышечного слоя, разрастанием пластических волокон. По своему строению стенка вены начинает напоминать стенку артерии.
Патологическая анатомия. Каждой форме приобретенных аневризм свойственны свои патоморфологическне признаки.
При артериовенозной аневризме между артерией и веной есть либо непосредственное сращение (прямой травматический свищ), либо свищевой ход, либо промежуточная аневризма. Комбинированная аневризма характеризуется сочетанием признаков артериальной и артерио- венозной аневризм.
Стенка истинной аневризмы имеет строение, идентичное строению стенки, несущей ее артерии. Стенка сформированной ложной аневризмы состоит из трех слоев; внутреннего (слой подвергшихся частичной организации фибрина и тромбов), среднего (гиалинизированные волокна фибрина с заложенными между ними соединительнотканными клетками) и наружного (слой зрелой соединительной ткани с коллагеновыми и эластическими волокнами). В ряде случаев аневризматический мешок образован прилежащими анатомическими образованиями — костями, суставной сумкой, стенкой полых органов. На внутренней поверхности аневризматического мешка ложных артериовенозных аневризм иногда наблюдаются очаги эндотелизации. Их появление связывается с нарастанием эндотелиальных клеток со стороны просвета артерий.
Стенка свищевого хода, соединяющего просвет аневризмы и образующих сосудов, состоит из рубцовой ткани. Для боковых аневризм характерна локализация полости в окружности стенки поврежденного сосуда. Ток крови по нему не нарушается. Концевые аневризмы представляют собой булавовидные расширения на одном (периферическом, центральном), а иногда и двух концах полностью разорванных артерий. Они могут быть артериальными или артериовенозными. Особой разновидностью аневризм этого типа является полуконцевая аневризма, при которой один из концов артерии (вены) сообщается с обоими концами поврежденных вен (артерий). Для бифуркационной аневризмы характерна локализация аневризматического мешка в области бифуркации крупных артерий. Обнаженная аневризма расположена на неоткрытой ране. Поверхность ее аневризматического мешка покрыта только грануляциями.
Множественные аневризмы формируются вследствие ранения одной или нескольких артерий в различных местах, находящихся на определенном расстоянии друг от друга. Образующиеся при этом полости не сообщаются между собой.
Аневризма в аневризме представляет собой два аневризматических мешка, один из которых находится в полости другого. Внутренний мешок по сравнению с наружным имеет плотную стенку.
Классификация. Приобретенные аневризмы периферических артерий подразделяется:
По этиологии: посттравматические, атеросклеротические, микотические, сифилитические, эрозивные.
По типу сформированного сообщения между сосудами: артериальные, артериовенозные, артериоартериальные, веновенозные, комбинированные.
По строению аневризматического мешка: истинные и ложные.
По локализации аневризмы: боковые, концевые (центральные, периферические, полукольцевые, бифуркационные, обнаженные).
По количеству аневризм: одиночные и множественные (одной артерии и одной вены; одной артерии и нескольких вен, нескольких артерий и одной вены; нескольких артерий и нескольких вен).
По количеству аневризматических мешкбв: одномешковые, двумешковые (аневризма в аневризме).
По форме: веретенообразные и мешковидные.
По течению: осложненные и неосложненные (расслаивающие, разорвавшиеся, тромбированрые, осложнившиеся флегмоной мягких тканей, тромбоэмболией периферических артерий).
Клиническая картина. Для аневризмы периферических артерий характерны боль, пульсирующая опухоль с определяемым над ней сосудистым шумом, признаки ишемии и застойные явления в дистальных отделах конечностей. Степень их выраженности при артериальных, артериовенозных и комбинированных аневризмах неодинакова.
Боль при артериальной аневризме встречается у 50 — 70 % пациентов, при артериовенозкой и комбинированной — несколько реже. Ее происхождение связывается с давлением аневризматического мешка на окружающие ткани, вовлечением в рубцово-воспалительный процесс лежащих рядом с аневризмой нервов и недостаточностью артериального кровоснабжения конечности.
Пульсирующая опухоль (припухлость) является наиболее типичным признаком артериальной аневризмы и встречается в 50 % случаев при артериовенозных соустьях. Она имеет различную величину и форму, чаще определяется в виде возвышения над поверхностью тела. При артериальной аневризме опухоль напряжена, характеризуется четкой границей. Артериовенозные и комбинированные аневризмы нечеткие, менее напряжены ввиду быстрого сброса артериальной крови в венозную систему. Пульсация аневризм синхронна с пульсом, при поверхностном расположении аневризматического мешка хорошо заметна на глаз и определяется пальпаторно. Однако при тромбозе аневризматического мешка, обызвествлении и окостенении его стенок она может и не выявляться. Сдавление пульсирующей опухоли приводит к ее исчезновению, но после прекращения компрессии она вновь принимает прежнюю форму. Уменьшению размеров и напряжения аневризмы, прекращению пульсации способствует и пережатие приводящей артерии. У больных с артериовенозной аневризмой сдавление приводящей артерии сопровождается урежением пульса на 15 — 20 ударов в 1 мин и повышением АД (симптом Добровольской). Возникновение этого феномена обусловлено улучшением сердечной деятельности из-за уменьшения притока крови к правым отделам сердца.
Появление сосудистого шума связано с вихревым движением крови в области аневризмы, колебаниями стенок, формирующих ее сосудов. Для артериальной аневризмы характерно наличие локального систолического, а для артериовенозной — систоло-диастолического шума, распространяющегося от области соустья к приводящей и отводящей артериям на значительное расстояние. У больных с аневризмами, прилежащими к костям, шум проводится и по ним.
Помимо систолодиастолического шума характерным признаком артериовенозной аневризмы является определяемый пальпаторно симптом дрожания, или «кошачьего мурлыканьям. Симптом ощущается в области аневризмы и на небольшом расстоянии от нее. Интенсивность шума уменьшается к периферии. У больных с комбинированными аневризмами в разных точках над аневризматическим мешком одновременно определяются систолический, систолодиастолический шум и симптом дрожания. Это зависит от преобладания признаков артериальной или артериовенозной аневризмы. Точка максимальной интенсивности сосудистого шума в случае артериальной аневризмы располагается над ней, а при артериовенозном соустье соответствует точке венозного сброса (точка Понтера). Шум и симптом дрожания резко ослабевают у больных со значительной толщиной стенки аневризматического мешка. Они полностью исчезают при сдавлении приводящей артерии. При сдавлении вены проксимальнее артериовенозного свища непрерывный систолодиастолический шум превращается в прерывистый систолический. Пережатие периферического участка вены не приводит к изменению характера шума. Незначительное ослабление интенсивности шума при компрессии приводящей артерии свидетельствует о хорошем развитии коллатерального кровообращения.
Выраженность ишемических явлений в конечности при аневризмах определяется прежде всего степенью нарушения кровообращения по травмированному сегменту артерии и сроком, прошедшим с момента травмы сосудов. В начальном периоде заболевания часто наблюдается острая артериальная недостаточность кровообращения, а в более позднем — хроническая. Нарушение притока артериальной крови в конечность находит свое отражение прежде всего в состоянии периферического пульса — от его ослабления до полного исчезновения. Однако пульсация на периферических артериях в ряде случаев определяется даже при полной их окклюзии в месте расположения аневризмы в связи с хорошим развитием коллатерального кровообращения.
Застойные явления в дистальных отделах конечности являются наиболее характерным признаком артериовенозных аневризм ввиду сброса артериальной крови в венозную систему. Это приводит к значительному повышению в ней давления, что сопровождается расширением подкожных вен, цианозом, отеком конечности. У больных с артериальными аневризмами застойные явления возникают в случае сдавления магистральных вен гематомой, аневризматическим мешком. При комбинированных аневризмах по сравнению с артериовенозными венозный стаз появляется несколько позднее и менее выражен. С увеличением сроков заболевания симптомы недостаточности венозной гемодинамики вследствие артериовенозных и комбинированных аневризм нарастают, сопровождаясь появлением в 30 — 40 % случаев трофических изменений. При сформированной артериальной аневризме они, наоборот, иногда уменьшаются из-за хорошего развития венозных коллатералей.
Течение приобретенных аневризм осложняется разрывом аневризматического мешка с внутритканевым, внутриполостным и наружным кровотечением. Чаще это происходит при сформированной аневризме, в области ее верхушки. Нередко аневризмы сопровождаются эмболиями, содержащимися в их просвете тромбами как периферических артерий, так и легочного ствола. У ряда больных с травматическими аневризмами вследствие активации дремлющей инфекции развивается флегмона тканей, окружающих аневризматический мешок (нагноение аневризмы).
Артериовенозные и комбинированные аневризмы спустя 2 — 4 года после ранения приводят к возникновению постоянно прогрессирующей сердечной декомпенсации, затяжному септическому эндокардиту, тяжелым трофическим изменениям тканей в дистальных отделах конечностей. В случае расположения аневризматического мешка непосредственно на кости длительное его давление ведет к образованию в ней полости.
Диагностика аневризм периферических артерий. В выявлении аневризм периферических артерий помимо общеклинического обследования ведущая роль принадлежит УЗИ и артериографии.
Дифференциальная диагностика. Проводится с посттравматической флегмоной или абсцессом, а также между сформированной и несформированной аневризмами.
Для посттравматической флегмоны или абсцесса в момент травмы характерно отсутствие признаков ранения магистральных артерий. Область воспаления имеет вид припухлости с отечной гиперемированной кожей, болезненной при пальпации. Местно выделяют повышение температуры или симптом флюктуации. Периферический пульс на артериях дистальнее флегмоны или абсцесса не изменяется. Сосудистый шум над ней не определяется.
Несформированная аневризма имеет вид резко болезненной без четких границ опухоли. На коже над аневризмой заметны следы воспаления и предшествующей травмы. Пульсация опухоли разлитая, видна на глаз. Сосудистый шум глухой, нечеткий из-за обилия содержащихся в полости аневризмы сгустков.
Лечение аневризм периферических артерий. Основным методом лечения больных с приобретенными аневризмами является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение неэффективно и опасно ввиду возможных осложнений из-за постоянного прогрессирования заболевание.
Операции делятся на три группы:
? операции, сохраняющие или восстанавливающие проходимость сосудов;
? операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лигатурные);
? паллиативные вмешательстза на сосудах.
К операциям, сохраняющим или восстанавливающим проходимость сосудов, относится сосудистый шов, перевязка артериальной аневризмы или артериовенозного свища, операции Сапожкова, Матас-2, Бикхама, Ратнера, Гренуэлу, Караванова, резекция аневризмы с протезированием, обходное шунтирование.
Из всего множества различных вариантов и модификаций сосудистого шва в хирургии аневризм периферических артерий наибольшее применение получили циркулярный сосудистый шов Карреля; наружный, или пристеночный, боковой сосудистый .
Резекция аневризмы с протезированием сосуда является основным методом ее лечения. В тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется возможным, выполняется обходное шунтирование.
Для лечения артериальной аневризмы и артериовенозного свища с небольшим боковым отверстием в артерии применяется операция Сапожкова в двух вариантах. У больных с артериальной аневризмой производится прошивание (перевязка) основания аневризматического мешка с последующим его отсечением. Культя мешка дополнительно ушивается вторым рядом швов через остатки стенки мешка. При артериовенозных аневризмах аневризматический мешок перевязывается у основания, после чего лигируются центральный и периферический концы вен. Аневризма удаляется .
Операция Матас-2 выполняется при артериальных травматических и склеротических аневризмах с небольшим боковым дефектом в артерии. Суть операции состоит в выделении аневризмы и прилежащих сосудов, перевязке связанных с аневризматическим мешком коллатералей, вскрытии аневризмы, зашивании дефекта в стенке артерии из просвета мешка, ушивании в несколько этажей полости мешка по типу капитонажа или частичного иссечения стенки аневризмы с укрыванием линии шва мышцей или фасцией.
Операция Бикхама — боковой трансвенозный сосудистый шов — показана при широком артериовенозное соустье. Она включает мобилизацию с временным пережатием приводящих и отводящих сосудов, широкое вскрытие над местом соустья вены, наложение из ее просвета бокового шва артерии,, после этого венозная рана ушивается наружным боковым швом.
Операция Ратнера является модификацией операции Бикхама. Она состоит во вскрытии вены, отсечении ее от артерии с оставлением на последней участка венозной стенки, ушивании дефекта артерии через венозный ободок, перевязке вены выше и ниже соустья.
Операция Гренуэлу — перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами — показана при узком артерио-венозном свище.
Операция Караванова предполагает одновременную перевязку артериовенозного свища и вены выше и ниже места его локализации, продольное рассечение пересеченной вены и окутывание ею артерии, наложение дополнительных швов над местом перевязки свища и швов через края обворачивающей вены.
Недостатком операций Сапожкова, Ратнера, Караванова является перевязка образующих аневризму или артериовенозный свищ вен.
Выполнение восстановительных операций при локализации аневризм на кисти, стопе, дистальной трети голени и предплечий требует микрохирургической техники. Вместе с тем перевязка одного из магистральных сосудов на этом уровне не отражается на функциональной способности конечностей.
Сущность лигатурных операций заключается в перевязке магистральных сосудов. К этой группе относятся операции Антиллуса, Филагриуса, Матас-1, Короткова — Кикуци.
Операция Антиллуса используется при инфицировании артериальных аневризм. Она заключается в перевязке артерии ниже и выше аневризмы, вскрытии и открытом тампонировании ее полости. Однако в послеоперационном периоде возможно развитие кровотечения из коллатералей.
Операция Филагриуса показана при артериальных аневризмах. Она предполагает перевязку сосудов, связанных с аневризмой, и ее иссечение. Операция опасна развитием ишемии при локализации аневризмы на магистральных артериях.
Операция Матас-1 выполняется при сформированных артериальных аневризмах. Она заключается в прошивании и перевязке всех открывающихся в полость аневризмы сосудов изнутри аневризматического мешка. Затем полость аневризмы ушивается отдельными швами в несколько этажей.
Операция Короткова — Кикуци является модификацией операции Матас-1. Она показана при несформированной аневризме и отличается от операции Матас-1 тем, что после внутримешкового прошивания впадающих сосудов аневризма тампонируется.
К недостатку операции Матас-1, Короткова — Кикуци относится оставление полости аневризмы, что способствует их рецидиву, нагноению, рубцеванию с вовлечением в процесс нервов, вен, мышц и сухожилий.
Паллиативные операции преследуют цель замедлить кровоток по аневризме, что приводит к ее тромбозу. Они .выполняются при трудноудалимых аневризмах, вторичном кровотечении из аневризмы, невозможности выделения периферического конца артерии у больных с аневризмами внутренней сонной и ягодичном артерий, для подготовки коллатералей при артериальных аневризмах перед радикальной операцией, для предотвращения рецидива аневризмы.
Операция Анеля — Гюнтера заключается в перевязке центрального конца артерии вблизи аневризмы (Анель) или на протяжении (Гюнтер).
Операция Пирогова — Вредена состоит в перевязке впадающего и отводящего концов образующей аневризму артерии при отсутствии коллатералей.
Операция Смирнова — неполная перевязка приводящей артерии.
Операция Киргинера — окутывание неоперабельных артериальных аневризм участком из широкой фасции бедра. В настоящее время для этих целей используются эксплантаты.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.