Аневризмы артерий

Аневризма артерии это мешковидное выпячивание сосудистой стенки, при котором минимум один слой сосуда поражен (эктазия — выпячивание сосудистой стенки без дефекта).

Этиология

• артериосклероз (особенно при артериальной гипертонии)
• травма: после предшествующих повреждений сосудов, децелерации, ятрогенно (пункции) воспаление: микотические аневризмы артерий (чаще бактериальные инфекции), сифилис, кистозный некроз медии, синдром Кавасаки
• функциональные: аневризма артерии за стенотическим сужением — постстенотическое расширение
• врожденные аневризмы артерий: синдром Марфана (порочное развитие мезенхимы), часто в комбинации с недостаточ­ностью аортального клапана, синдром Ehlers-Danlos, коллагеновая дисплазия

В настоящее время дискутируется генетическая предрасположенность к развитию аневризмы аорты.

Эпидемиология

Возрастной пик для инфраренальной аневризмы аорты между 60 и 70-ым годом жизни, соотношение мужчин с женщинами 5:1. Частота возникновения: 2-5% в пожилом возрасте, у гипертоников до 10%.

Классификация

Aneurysma verum (истинная аневризма): мешкообразное или веретенообразное расширение всех 3-х слоев стенки (интима, медиа и адвентиция).

Aneurysma dissecans (расслаивающаяся аневризма вследствие разрыва интимы и расщепления в дистальном направлении (диссекция, скрытое кровотечение) — двойной просвет, который может распространяться от дуги до бифуркации аорты. При этом происходит перерастяжение наружной стенки и закрытие отходящих ветвей (нисходящий ишемический синдром). Возможно проникновение крови из диссеката в просвет сосуда через окна в интиме re-entry), временное самостоятельное излечение, не предохраняет от последующего разрыва.

Aneurysma spurium (ложная): через отверстие в сосуде кровь проникает экстравазально и об­разует паравазальную гематому, образуется с образованием гематомной мембраны (соединительно­тканная капсула — не является сосудистой стенкой, поэтому ложная аневризма артерии). Возникают вследствие травмы или ятрогенно (при пункции сосудов, операции на сосудах — несостоятельность швов, инфек­ция и последующее растворение тромбов, окружающих швы). Абсолютное по­казание к операции, так как высока опасность пенетрации и кровотечения.

Локализация аневризм артерий:

Аневризма аорты в 85% случаев локализуется инфраренально (сегмент 5, часто вследствие атеросклероза), 15% торакально (обусловлены сифилисом или микозом сегмент 1 + 2), очень редко торако-абдоминальные или супраренальные (сегмент 3 + 4), показана реконструкция с последовательным анастомозированием вис­церальных артерий для избежания нарушения кровообращения внутренних органов).

Периферические аневризмы артерий: очень редко в виде Aneurysma verum, представляет опасность как ис­точник эмболии — часто абсолютное показание к оперативному лечению (локализация: подколенная, сонная артерии).

Симптомы аневризм артерий

В 30% случаев это случайная находка при УЗИ, без клинической симптоматики. В 45% случаев симптоматические: боли в спине, боковых отделах живота, чувство давления за грудиной, диспное (грудная аневризма), смещение органов, почечная колика, боли в пояснице (абдоминальная аневризма). В 25% случаев разрыв с кровотечением — гиповолемический шок, очень высокая летальность (до 90%).

Грудная аневризма: возможен синдром Горнера, парез N. recurrens – осиплость голоса.

Абдоминальная аневризма: возможно гастроинтестинальное, часто приступообразное кровотечение при перфорации в 12-перстную, тощую кишку.

Типичными являются тяжелые сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (в 55% случаев), артериальная гипертония + облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (40%), сер­дечная недостаточность (30%), сахарный диабет (10%).

Диагностика аневризм артерий

Анамнез и клиническое обследование: пальпация: пульсирующая опухоль в брюшной полости, ау­скультация: шум завихрения кровотока, диастолическое рокотание.

УЗИ и цветной допплер: жидкость в брюшной полости, получение информации о размерах, форме аневризмы, при необходимости трансэзофагиальная эхокардиография.

Рентген: грудная клетка, брюшная полость: серповидная оболочка с отложением солей кальция, при разрыве: плеврит или перикардит. Ангиография: при тромбированной аневризме артерии мало что даю­щая, но важна для контроля места отхождения почечных артерий (инфраренальная или супраренальная аневризма) и выяснение локализации других артериальных сосудов.

КТ брюшной полости (типично: «глазунья»): несмотря на ангиографию, необходима точная локали­зация аневризмы по отношению к почечным артериям, новый и лучший метод диагностики аневризм артерий — спиральная КТ, при необходимости ЯМР (ядерный магнитный резонанс). КТ грудной клетки: для диагностики других процессов, ведущих к смещению органов средостения (осо­бенно лимфом и саркоидоза).

Диф. диагностика: острая диссекция аорты: инфаркт миокарда, урологические, гастро-энтерологичексие, ортопедические боли в животе.

Предоперационная подготовка: рентгенография грудной клетки; допплер сонных артерий: исключе­ние нарушающих гемодинамику стенозов; консультация терапевта для решения вопроса операбельности: ЭКГ + эхокардиография + проверка функции легких, внутривенная выделительная урография; по возможности консервация собственной крови.

Лечение заключается в удалении аневризмы и восстановлении целостности сосуда.

Осложнения аневризм артерий

• разрыв аневризмы: прикрытый (например, плеврой, ретроперитонеумом) или свободный (например, в брюш­ную полость)
• перфорация с образование фистулы, например аорто-кавальная или аорто-дуоденальная фистула
• опасность эмболии из аневризмы
• маленькие периферические аневризмы (A. poplitea) склонны к артериальным тромбозам
• компрессия соседних органов при больших аневризмах артерий: мочеточник, N. ischiadicus, аррозии тел по­ясничных позвонков
• смещение/сдавление супрааортальных сосудов, коронарных артерий, артерии Adamkiewicz (A. radicularis magna кровоснабжает поясничный отдел спинного мозга, отходит из Aorta abdominalis)

операционные осложнения аневризм артерий:

• несостоятельность шва, кровотечение
• ишемический колит, вплоть до гангрены левого гемиколона с высокой летальностью (50%), диагностика: повышение лактата в сы­воротке крови при интестинальной ишемии
• при оперативном вмешательстве на разрывах аневризм артерий, осложненных шоком: 2-5 послеоперационный день очень критичны вследствие опасности возникновения мультиорганной недостаточности (почки, лег­кие, печень)
• инфицирование протеза вплоть до аортальных фистул (например, аорто-дуоденальная фистула), особенно стафилококками
• грудная аневризма: парез N. recurrens слева (часто проходящий), парапарез, параплегия, нарушение функции мочевого пузыря, кишеч­ника, половых органов.