Аневризмы сонных артерий нетравматического происхождения делятся на врожденные и приобретенные.
Этиология нетравматических аневризм сонных артерий достаточно многообразна. Так, наиболее частой причиной аневризмы сонной артерии являются атеросклероз и сифилис. Узловой периартериит также может быть причиной ее развития. Наконец, эмболии как септические, так более часто и микотические могут также привести к развитию аневризматического расширения. Известны аневризмы вследствие аррозии сосуда при воспалительном или туберкулезном поражении окружающих сосуд тканей. Особое место занимают довольно редкие аневризмы, развивающиеся вследствие паразитической инвазии стенки артерии (эхинококк, strongylus armatus).
Патологическая анатомия
Этиологический фактор определяет в известной мере и форму аневризматического расширения. Различают в основном две формы: веретенообразную аневризму, при которой имеется диффузное расширение всех слоев сосудистой стенки, мешковидную аневризму, при которой имеется бухтообразное выпячивание части стенки сосуда.
Сифилитический мезартериит приводит в первую очередь к поражению средней оболочки артерии. Вследствие этого стенка артерии становится неспособной противостоять ударам пульсовой волны, образуется расширение артерии, которое затем прогрессирует в своих размерах.
Артериосклероз, поражая главным образом интиму сосудов, ведет к образованию как мешковидных, так и веретенообразных аневризм. Отложения липоидов и пролиферативный процесс в стенке артерии приводят к дегенерации средней ее оболочки, разрыву последней и образованию аневризматического расширения. Нередки при артериосклерозе так называемые расслаивающие аневризмы. Присоединяющийся к липоидозу атерокальциноз стенок крупных и средних артерий приводит к образованию диффузных аневризм.
При узловом периартериите происходит воспаление, а затем и некроз средней оболочки артерии, вследствие чего образуется аневризма, обычно после разрыва эластической мембраны сосуда. Такие аневризматические расширения образуются большей частью на сосудах мелкого калибра.
Значительную группу аневризм составляют аневризмы эмболического происхождения, особенно при микотической природе эмбола. Воспалительный процесс в этих случаях переходит на внутреннюю оболочку артерии, затем распространяется на среднюю оболочку и адвентицию, приводя к развитию аневризматического образования. При эндокардите они встречаются в 10,2%.
Аррозионные аневризмы сонной артерии возникают вследствие разрушения стенки артерии инфекционным процессом, развивающимся в непосредственной близости от нее. Возможно развитие аневризматических образований и на почве специфической туберкулезной инфекции.
Симптомы аневризмы сонной артерии
Симптоматология и клиника складываются из наличия классической триады признаков: патологической припухлости, пульсации ее и шума при аускультации.
Хотя истинная аневризма сонной артерии развивается вследствие поражения стенки артерии патологическим процессом и тем отличается от травматической, тем не менее нередко при расспросе больных можно установить, что возникновение аневризмы произошло после той или иной травмы, часто незначительной, иногда просто после неловкого движения, толчка.
Патологическая припухлость определяется обычно по ходу артерии и является почти всегда наблюдающимся признаком, хотя иногда, при глубоком расположении артерии, обилии мягких тканей, припухлость может не определяться. Пульсация этой припухлости, определяемая ощупыванием и иногда заметная на глаз, также является важным и постоянным признаком аневризмы сонной артерии. Лишь иногда, при аневризмах малого размера, глубоко расположенных в мягких тканях, а также если полость аневризмы заполнена сгустками, пульсация может определяться с трудом или даже совсем отсутствовать.
Шум, определяемый при выслушивании, имеет однофазный характер и определяется в виде систолического шума. Этот шум обычно прослушивается только над областью аневризмы или по ходу артерии.
Нарушение кровообращения в периферических отделах конечности обычно бывает выражено незначительно, так как не сопровождается перерывом артерии, как это наблюдается при травматических аневризмах. В большинстве случаев сохраняется проходимость артерии и дистальных сосудов. Однако при пальпации и особенно с помощью осциллографии удается выявить снижение периферического пульса. Боли наблюдаются, как правило, и локализуются в области аневризмы сонной артерии. Интенсивность их зависит главным образом от давления аневризмы на расположенные рядом нервные стволы. Очень сильные боли, иногда совершенно нетерпимые, возникают при быстром прогрессирующем увеличении аневризмы или разрывах аневризматического мешка.
Лечение аневризмы сонной артерии
Наличие артериальной аневризмы — безусловное показание к операции, поскольку одна из особенностей их течения — наклонность к разрывам мешка. Исключением является наличие тяжелой коронарной недостаточности с ангинозным статусом, выраженной недостаточности почек, печени. В этих случаях вопрос об операции решается индивидуально.
Оперативное вмешательство при нетравматической аневризме сонной артерии должно заключаться в иссечении аневризмы и патологически измененных стенок артерии с последующим восстановлением кровотока. Различного рода выключающие операции при этом виде аневризм значительно опаснее, чем при артерио-венозных аневризмах, вследствие недостаточного развития коллатерального кровообращения. Восстановление кровотока по артерии в большинстве случаев возможно только путем применения трансплантации сосуда. Лишь в сравнительно редких случаях мешковидных аневризм на крупных магистральных сосудах возможно тангенциальное иссечение мешка и боковой шов артерии. В случае веретенообразной аневризмы необходимо иссечение всего пораженного сегмента артерии и замещение его дефекта пластическим материалом. Наибольшее распространение получили в последнее время пластмассовые протезы.
Операцию выполняют следующим образом. После обнажения аневризмы и выделения приводящего и отводящего концов артерии их пережимают с помощью резиновых трубок. После этого вскрывают аневризматический мешок, удаляют «аневризматическую чашку» и выделяют оба конца артерии, открывающиеся в мешок. Далее ход операции может быть различен. Аневризматический мешок иссекают и дефект артерии замешают аллопластическим протезом с анастомозом конец в конец при помощи обвивного шва атравматической иглой. Если поражение стенки артерии распространяется и на концы пересеченного сосуда, то может быть выполнен второй вариант протезирования, когда пластмассовый протез соединяют с артерией конец в бок, заведомо в здоровых участках сосуда, что весьма способствует успеху операции. Целость вены при реконструктивных операциях по поводу аневризм сонной артерии сохраняется.
В тех случаях, когда удаление всего аневризматического мешка является очень травматичным или может повлечь за собой повреждение нервных стволов или других важных образований, допустимо не удалять аневризматический мешок полностью, а иссечь его лишь частично, тщательно ушив все открывающиеся в него коллатерали, а затем и полость мешка. Непрерывность артериального ствола восстанавливают с помощью протезирования. Этот способ значительно расширяет возможности хирурга при оперативном лечении весьма сложных аневризм и улучшает послеоперационные исходы.
При восстановительных операциях по поводу аневризм сонных артерий получается эффект вполне удовлетворительный и стойкий при проверке в отдаленные после операции сроки. Нормальную циркуляцию крови удается восстановить почти у всех больных. Особенно благоприятны восстановительные операции по сравнению с операциями выключающими, дающими весьма плохие результаты при истинных артериальных аневризмах.